22 Ene RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD PERIODONTAL / PERIODONTITIS / GINGIVITIS. 

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES (1)
La enfermedad periodontal (EP) se caracteriza por tener las encías infectadas por la placa bacteriana lo que ocasiona su inflamación. La consecuencia de esta afectación es la destrucción gradual del soporte de fijación del diente al hueso provocando su aflojamiento y posterior caída.La evolución de esta enfermedad depende sobre todo de la salud general del paciente y de su estado inmunitario aunque el principal factor etiológico es la ubicación de la placa bacteriana en el surco gingival que rodea al diente.Por lo tanto, la prevención o ralentización en la evolución de esta patología, es decir, la defensa de la encía frente a la invasión bacteriana, pasa por disponer de una buena higiene oral, una correcta integridad del sistema inmunitario y finalmente, un correcto estado nutricional del paciente.
Una alimentación rica en vitamina C, A, E, beta-caroteno, proteínas, zinc y ácido fólico disminuye la permeabilidad de las endotoxinas bacterianas en el surco gingival reduciendo la susceptibilidad a la EP. De hecho, el principal síntoma en las personas con escorbuto o déficit de vitamina C es el deterioro de la encía.
Es importante remarcar la relación existente entre osteoporosis y EP debido a la pérdida de hueso que fija la pieza dentaria. Es por ello que, la ingesta de alimentos rica en calcio y vitamina D (lácteos y sus derivados) puede ayudar en esta patología. De hecho, está comprobada la relación entre EP y osteopenia sistémica (2). Se puede observar una relación inversa entre una menor incidencia de EP y aumento de la ingesta de lácteos (3).En el caso de una EP grave puede tratarse con cirugia periodontal. En estos casos toma una especial importancia la dieta tanto antes como después de la cirugía debido a la necesaria regeneración de tejidos y a un mantenimiento de la respuesta inmunitaria correcta con el fin de evitar infecciones.Por lo tanto, las estrategias terapéuticas (tanto higiénicas como dietéticas) contra la EP son las mismas que las directrices contra la prevención de la caries dental donde la principal finalidad es evitar la aparición de la placa dentobacteriana además de aportar al paciente una dieta apta desde el punto de vista inmunonutricional.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DIETÉTICO

– Mejora de la integridad del sistema inmunitario del paciente a través de una adecuada alimentación.

– Evitar la osteopenia/osteoporosis.

– Prevenir la creación de la placa dentobacteriana.

– Fomentar la educación nutricional y vida activa del paciente con el fin de mantener un estado nutricional óptimo y evitar reaparición de nuevos episodios de la EP.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

Las estrategias higiénico-dietéticas para combatir la EP giran en torno a varios factores:1. Higiene de la cavidad bucal con el fin de prevenir la aparición de la placa dentobacteriana.2. Nutrición inespecífica: en este sentido la “Pirámide de la Alimentación” juega un papel muy importante en la alimentación saludable del paciente (4).3. Nutrición específica para evitar la aparición de placa dentobacteriana (paralelamente evitar la caries dental), evitar la aparición de ostepenia (perdida de densidad ósea) y nutrición orientada al mantenimiento de la integridad del sistema inmunitario (inmunonutrición).

1. RECOMENDACIONES HIGIÉNICO-BUCALES

Cepillado al menos dos veces al día, por ejemplo en las comidas principales.Uso del hilo de seda dos veces al día.Utilización de dentífricos fluorados ya que el flúor es un agente anticaries. El uso de estos dentífricos es una forma efectiva y segura para reducir la incidencia y la prevalencia de la caries dental (5).Enjuague de la boca después de las comidas y tentempiés Las comidas y tentempiés deben ir seguidos de un cepillado, un enjuague enérgico de la boca con agua o el masticado de un chicle sin azúcar durante 15 a 20 minutos, preferiblemente chicles que contengan xilitol.

2. NUTRICIÓN INESPECÍFICA.

Se recomienda seguir las pautas de una alimentación variada, equilibrada, suficiente  desde el punto de vista nutricional y energético, funcional, etcétera según se puede encontrar en la Pirámide de la Alimentación (enlace a Pirámide en referencia bibliográfica número 4).

3. NUTRICIÓN ESPECIFICA.
3.1. PLACA DENTOBACTERIANA:

ALIMENTOS DESACONSEJADOS U OCASIONALES PARA PREVENIR SU APARICIÓN.

Azúcar (blanco, moreno), melazas, chicles con azúcar, golosinas, caramelos, dulces, pasteles, patatas fritas y otros snacks de textura similar, galletería, bollería, cereales de desayuno azucarados o con chocolate, barritas de cereales/energéticas, frutas secas, chocolates, helados, miel, turrones, zumos tanto naturales como comerciales, néctares, mermeladas, frutas en almíbar, batidos, yogures azucarados o del tipo yogures cremosos con dulce de leche o chocolate, leche condensada, crema de cacahuete, mousse, flanes, natas, licores, bebidas isotónicas azucaradas, refrescos, cerveza, vino (dulce sobre todo) y bebidas alcohólicas en general.

RECOMENDACIONES Y CONSEJOS PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE PLACA DENTOBACTERIANA
– Se recomienda llevar una dieta equilibrada, modificando las fuentes y cantidades de carbohidratos fermentables. Paralelamente a la dieta llevar a cabo unas prácticas correctas en la higiene bucal (6).- Todas las frutas (frescas, deshidratadas y en enlatadas) son cariógenas,  aunque las frutas con alto contenido acuoso lo son menos (sandía, melón, etcétera). – Si se ha de tomar alguno de los alimentos desaconsejados, incluso las frutas,  es mejor tomarlas en las comidas y no fuera de ellas. Y sobre todo, al principio de estas y no al final.- Consumir alimentos anticariógenos o cariostáticos para los tentempiés.- Masticar chicle sin azúcar con xilitol a ser posible tras comer o beber productos cariógenos por la secreción salivar que estos promueven. Este proceso favorece la neutralización de la acidez por lo que queda minimizado el riesgo de caries.- La mezcla de lácteos con alimentos cariógenos brinda cierta protección contra estos últimos (1).- Los quesos (en especial el queso tipo Cheddar) tienen propiedades anticariógenas: estimulan la aparición de saliva alcalina que acelera la eliminación de alimentos adheridos a la superficie de los dientes (7). Además, debido a su contenido en calcio y fósforo, además del efecto iónico común que poseen, aminoran la acidificación en la boca.- Consumir queso 10 minutos antes o después de las comida rica en carbohidratos fermentables puede aminorar el potencial cariógeno del carbohidrato.- Los productos lácteos a pesar de ser ricos en lactosa (carbohidrato fermentable) son ricos en calcio, lo que unido a su naturaleza alcalina puede ejercer un efecto positivo, en la reducción del potencial cariógeno del alimento.- Alimentos ricos en proteínas como pescados, carnes, huevos etcétera no son cariógenos. También los alimentos grasos como aceites, mantequillas, frutos secos (nueces, almendras…), margarinas, semillas, etcétera tampoco son cariógenos.- Evitar los tentempiés frecuentes: reducir el número de ingestas que se realizan en un día. La frecuencia con la que se come es igual al número de oportunidades para la producción de ácidos en la cavidad bucal. Ídem con el picoteo fuera de las ingestas principales. Por lo tanto, una dieta con menos ingestas reduce la capacidad cariogénica mucho más que las dietas que incluyen de 5 a 6 comidas.- A partir de los 5 a 15 minutos después de comer un alimento rico en carbohidratos fermentable se produce un aumento de la acidez. Esta acidez bucal puede durar hasta 20-30 minutos.- El consumo de galletas u otros alimentos cariógenos en una sola ingesta es menos cariógeno que consumir esas mismas galletas varias veces durante todo el día.- Evitar tomar bebidas con gas a sorbos durante un tiempo prolongado.- Evitar mantener caramelos, pastillas mentoladas azucaradas para el aliento o caramelos duros en la boca durante mucho tiempo.- Los fármacos masticables o líquidos y los complementos vitamínicos, como la vitamina C masticable o el jarabe antitusígeno, suelen contener azúcares y potenciar el riesgo de caries.- La relación causal entre la sacarosa y la caries dental es bien conocida (8,9). Los alimentos enriquecidos con sacarosa, fructosa u otros azúcares también pueden ser cariógenos debido a estos azúcares añadidos y por ello deben ser evitados (ejemplo: jamón serrano en lonchas comercial envasado al vacío).

3.2. OSTEPENIA/OSTEOPOROSIS: ALIMENTOS ACONSEJADOS O DE CONSUMO DIARIO PARA PREVENIR SU APARICIÓN (EN SU CASO)

– Valores de calcio por 100 g de alimento (unidades en mg) (10):Queso Gruyere, emmental, roquefort, bola 560-850, queso manchego fresco 470, sardinas en aceite 400, almendras, avellanas 240, cigalas, langostinos, gambas 220,  queso de Burgos 186,  yogur 127-180, garbanzo 145, natillas y flanes 140, pistachos 136, leche de vaca 130, judías blancas, habas secas 130, almejas, berberechos, chirlas…120, batidos lácteos 120, Acelgas, cardo, espinacas, puerro… 87-114, queso en porciones 98, nueces, dátiles, pasas…70, aceitunas 63, requesón y cuajada 60, lentejas 56, huevo de gallinas 51, bacalao 51, sardinas 43.

RECOMENDACIONES Y CONSEJOS PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE OSTEPENIA/OSTEOPOROSIS (11)

– Realizar ejercicio regularmente y camine a diario durante al menos media hora; preferiblemente al aire libre para tomar el sol (con las medidas de protección necesarias).- Mantener una alimentación saludable, variada y equilibrada según le proponemos más adelante.- Evitar el consumo de tabaco y alcohol.- Tomar leche y derivados diariamente, al menos 4 raciones de lácteos al día para asegurar el aporte del calcio y vitamina D necesario.- Si no se tolera la leche (intolerancia a la lactosa), se debe cubrir las necesidades nutricionales con lácteos sin lactosa.- Si se consume los lácteos desnatados recordar que debe elegir aquellos suplementados en vitaminas (A y D). También existe la opción de elegir leche y yogures con alto contenido en calcio y vitamina D para alcanzar el consumo necesario cada día. Otra buena fuente de calcio está en las espinas de los pescados, fáciles de consumir en los pescados enlatados o en los pescados de menos tamaño (boquerones, sardinilla…).- Evitar un consumo excesivo de proteínas. Se recomienda consumir más a menudo pescado que carne. Consumir diariamente tres piezas de frutas frescas, una ración de verduras crudas y otra cocinada y legumbres 2 a 4 veces por semana.- Utilizar la sal con moderación. Recordar que la sal de la alimentación es aportada a través de la sal que añadimos al cocinar y al aliñar, además de la sal contenida en los alimentos. Se recomienda emplear vinagre, ajo, cebolla, limón y especias para aliñar.- Beber entre dos y tres litros de agua al día.- Tomar el sol directamente (sin excederse y con crema de protección solar), sus rayos son una excelente fuente de vitamina D.- Diariamente caminar en sus desplazamientos, subir  escaleras, etc. Además, si es posible, realizar ejercicio físico 30‐45 min. 3 días/semana de forma regular (montar en bicicleta, natación, clases de gimnasia colectivas, etcétera.).

3.3 RECOMENDACIONES ORIENTADAS AL MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DEL SISTEMA INMUNITARIO (12)

La nutrición es un componente muy importante en el mantenimiento de una respuesta inmunitaria correcta. De hecho, déficits nutricionales son relacionados con desequilibrios inmunitarios con el concominante incremento de infecciones. Por esta razón, se debe renombrar a algunos nutrientes como “inmunonutrientes”, es decir, nutrientes que además de sus funciones como reparar tejidos, regular funciones metabólicas etcétera, también son capaces de modular la respuesta inmunitaria tanto a nivel intestinal. como sistémico.Los inmunonutrientes son: proteínas (aminoácidos ramificados), nucleótidos de la dieta, ácidos grasos, sobre todo  poliinsaturados, glutamina, arginina, hierro, cobre, zinc, selenio, las vitaminas liposolubles A, D y E, y vitaminas hidrosoluble del grupo B (B6 y B12) ácido fólico y vitamina C).Visto la gran cantidad de inmunonutrientes y más allá de aportar unos listados interminables de en qué alimentos se encuentra cada uno de ellos, la recomendación pasaría por realizar una alimentación según la Pirámide alimentaria de.alimento vista en el punto 2. Ello implica una alimentación variada, equilibrada, funcional, saludable y  suficiente nutricional y energéticamente. Este tipo de alimentación evita tener déficits nutricionales y con ello desequilibrios inmunitarios  que puedan producir el aumento en el riesgo de infecciones.

ENLACES DE INTERÉS

– Organización Colegial de dentistas de España:  https://www.consejodentistas.es/ciudadanos/informacion-clinica/tratamientos/item/1548-informacion-sobre-periodoncia.html

– Sociedad Española De Nutrición Comunitaria [Internet]. [citado 9 de diciembre de 2019]. Disponible en: http://www.nutricioncomunitaria.org/es/noticia/piramide-de-la-alimentacion-saludable-senc-2015- Fundacional nacional de la osteoporosis: https://www.nof.org/news/la-fundacion-nacional-de-la-osteoporosis-presenta-su-sitio-web-en-espanol/

– Asociación española con la osteoporosis y la artrosis (AECOSAR): http://www.aecosar.es/

– Nutrientes e inmunidad (publicación científica): http://www.aulamedica.es/nutricionclinicamedicina/pdf/5034.pdf

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kathleen L, Escott-Stump S,  Raymon JL. Nutrición y salud oral y dental. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 547-559.

2. Jeffcoat M. The association between osteoporosis and oral bone loss. J Periodontol; 2005. 76:2125S.

3. Al-Zahrani MS. Increased intake of dairy products is related to lower periodontitis prevalence. J Periodontol; 2006. 77:289.

4. Sociedad Española De Nutrición Comunitaria [Internet]. [citado 9 de diciembre de 2019]. Disponible en: http://www.nutricioncomunitaria.org/es/noticia/piramide-de-la-alimentacion-saludable-senc-2015

5. Palmer C, Wolfe SH. Position of the American Dietetic Association: the impact of fluoride on health. J Am Diet Assoc; 2005. 105:1620.

6. Zero DT, et al. The biology, prevention, diagnosis and treatment of dental caries: scientific advances in the United States. J Am Dental Assoc; 2010. 1:25S.

7. Rugg-Gunn AJ et al. The effect of difference mealpatterns upon plaque pH in human subjetcs. Br Dent J; 1975. 139: 351.

8. Marshall TA, et al. Comparison of the intakes of sugars by young children with and without dental caries experience. J Am Dent Assoc; 2007. 138:39.

9. Moynihan P. The interrelationship between diet and oral health; 2005. Proc Nutr Soc. 64:571.

10. Alimentos ricos en calcio. Nutrición y salud. Clínica Universidad Navarra [Internet]. [citado 9 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://www.cun.es/chequeos-salud/vida-sana/nutricion/alimentos-ricos-calcio

11. Satellite.pdf [Internet]. [citado 11 de noviembre de 2019]. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3D46.CIRUGIA+MAXILOFACIAL+Y+ORL.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352869766674&ssbinary=true

12. Segurola H, Cárdenas G, Burgos R. Nutrientes e inmunidad. Nutr Clin Med; 2016. X(1): 1-19.