16 Sep HIPERCALCEMIA: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La hipercalcemia, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La hipercalcemia se define como una concentración de calcio sérico total (ajustado por proteínas) superior a 10,2 mg/dl (2,55 mmol/l) en adultos. Valorando el calcio iónico, los niveles normales en plasma suelen oscilar entre 4,49-4,93 mg/dl (1,12-1,23 mmol/l). 

Esta situación puede producirse por 3 mecanismos: absorción aumentada de calcio en el intestino, aumento de la resorción ósea que moviliza el calcio a la circulación general y aumento de la reabsorción tubular renal de calcio (disminuyendo su excreción renal) (1). 

La prevalencia de este trastorno metabólico en el ámbito extrahospitalario es del 1%, mientras que alcanza el 5% en pacientes hospitalizados siendo en estos las neoplasias malignas su origen más frecuente (2).

Podemos dividir las causas de la patología en dos mecanismos: mediados por la hormona paratiroidea y no mediados por la hormona paratiroidea (3). Más del 90% de los casos de hipercalcemia se producen por hiperparatiroidismo (mediado por hormona paratiroidea) y cáncer (no mediado por la hormona paratiroidea). Otras causas de hipercalcemia son sarcoidosis, uso de fármacos, intoxicación con vitamina D, osteoporosis, hipertiroidismo, deshidratación, enfermedad renal aguda y nutrición parenteral (1,2). 

Los síntomas dependen de la concentración de calcio y de la velocidad de incremento de calcio sérico. En casos leves son mayoritariamente asintomáticos siendo los casos graves (más de 14 mg/dl) los que presentan sintomatología. Los síntomas principales son anorexia, náuseas, vómitos y dificultad de concentración de orina lo que produce deshidratación y alteración de la conciencia. La hipercalcemia crónica puede manifestarse con pancreatitis, dispepsia, estreñimiento y nefrolitiasis (1). 

El diagnóstico de la patología es sencillo y se realiza mediante un análisis de sangre valorando los niveles de calcio sérico siendo la causa principal de hipercalcemia el hiperparatiroidismo. Es adecuado valorar los niveles de hormona paratiroidea para facilitar el diagnóstico (4). 

El tratamiento farmacológico empleado en casos de gravedad moderada o grave se basa en el uso de bifosfonatos (inhibidor de osteoclastos), denosumab (inhibidor de osteoclastos), prednisona (disminuye el calcitriol en casos de intoxicación por vitamina D) y fosfato de cloroquina (inhibe la síntesis de 1,25(OH)2D) (5).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (5)

• Disminuir la absorción intestinal de calcio.
• Aumentar la excreción urinaria de calcio.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,5,6,7,8)

Pese a que el tratamiento de esta patología es principalmente farmacológico, a continuación se muestran diferentes recomendaciones dietéticas que pueden ayudar a disminuir los niveles de calcio: 

• Se recomienda evitar la ingesta de alimentos que sean fuente de calcio limitando la ingesta total diaria a menos de 1000 mg. Algunos de los alimentos con mayor contenido en calcio son (mg cada 100 g): tomillo, 1900; canela, 1228; queso parmesano, 1200; queso zamorano, 999; queso mozzarella, 632; leche de vaca, 330; sardinas, 314; huevo, 282.
• Debido a la posible causa de hipercalcemia por intoxicación con vitamina D por sobredosificación y al consiguiente aumento de la absorción de calcio a nivel intestinal por el aumento de calcitriol, se recomienda limitar la ingesta de fuentes de vitamina D. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina D son (mcg cada 100 g): aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40; caviar, 35; costillar de cordero lechal, 30; atún, 25; congrio, 22; salmón ahumado, 19; langostino, 18; palometa, 16.
• Se recomienda asegurar una hidratación oral suficiente, entorno a los 2-3 litros favoreciendo la excreción renal de calcio.
• El calcio no se absorbe si es precipitado por otro constituyente de la dieta como el ácido oxálico y el ácido fítico. El ácido oxálico forma oxalato cálcico insoluble en el tubo digestivo y el ácido fítico se combina con el calcio para formar fitato cálcico, el cual es insoluble y no se puede absorber (9). Las principales fuentes dietéticas de ácido oxálico son ruibarbo, espinacas, acelgas, hojas de remolacha, chocolate y perejil (10).  Por otra parte, las principales fuentes dietéticas de ácido fítico son legumbres, cereales integrales y frutos secos. Se pueden llevar a cabo diferentes estrategias para disminuir este antinutriente como el remojo, fermentación o tostado (11,12).
• Se recomienda unir la ingesta de fuentes dietéticas de calcio con las fuentes dietéticas de ácido oxálico y fítico. 
• Aumentar la ingesta de bebidas bicarbonatadas, aguas minerales ricas en bicarbonatos ya que utilizan bicarbonato sódico para la producción de dióxido de carbono (13,14,15).

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

Se recomienda evitar la ingesta de alimentos con alto contenido en calcio y vitamina D, indicados previamente en el apartado  “Recomendaciones dietéticas y otros consejos prácticos”. 

ENLACES DE INTERÉS 

• “Hospital General Universitario Gregorio Marañón: Hipercalcemia”: https://www.comunidad.madrid/hospital/gregoriomaranon/profesionales/servicios-medicos/endocrinologia-nutricion/paciente/hipercalcemia
• “Manual MSD: Hipercalcemia (concentración alta de calcio en sangre)”: https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-hormonales-y-metabólicos/equilibrio-electrolítico/hipercalcemia-concentración-alta-de-calcio-en-la-sangre

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Martínez Díaz-Guerra G, Partida M, Hawkins F. Hipercalcemia. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. septiembre de 2012;11(16):934-43.
2. Nuevo-González JA. Hipercalcemia como urgencia médica. Revista Española de Enfermedades Metabólicas Óseas. julio de 2009;18(3):51-5.
3. Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C. The diagnosis and management of hypercalcaemia. BMJ. 2 de junio de 2015;350(jun02 15):h2723-h2723.
4. Muñoz LP. HIPERCALCEMIA: FISIOPATOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. LXXI (617) 787-790, 2015.
5. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 6 de septiembre de 2023]. Hipercalcemia – Trastornos endocrinológicos y metabólicos. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipercalcemia
6. Hernández Pereira AF, Quíros Chacón MJ. Actualización: Fisiopatología, Diagnóstico y Manejo de la Hipercalcemia Maligna. CS [Internet]. 15 de diciembre de 2020 [citado 6 de septiembre de 2023];4(6). Disponible en: http://revistacienciaysalud.ac.cr/ojs/index.php/cienciaysalud/article/view/160
7. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 6 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/index.php
8. Pons Ruiz, AM. Urgencias para Médicos Internos Residentes. Servicio de Urgencias-Hospital de Sagunto. 2009.
9. Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause Dietoterapia. 13ª edición. Barcelona. 2013. 
10. Díez M, Vera C, Ratia T, Diego L, Mendoza F, Guillamot P, et al. Efecto de la deficiencia de vitamina D sobre la hipocalcemia tras tiroidectomía total por bocio benigno. Cir Esp. 2013 Apr 1;91(4):250–6.
11. Principales fuentes dietéticas de oxalatos. Educacióninflamatoria.com. [citado 8 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.educainflamatoria.com/tablas/tabla1nefrologia.html
12. Nutricionistas veganos [Internet]. [citado 8 de septiembre de 2023]. El ácido fítico, ¿nutriente o antinutriente? Disponible en: https://nutricionistasveganos.com/blog/2015/11/el-acido-fitico-nutriente-antinutriente-2
13. .:: CIMA ::. PROSPECTO BICARBONATO SODICO 1/6 M BRAUN SOLUCION PARA PERFUSION [Internet]. [cited 2023 Sep 16]. Available from: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/47517/Prospecto_47517.html
14. Sepúlveda RA, Juanet C, Sharp J, Kattan E. Bicarbonato de sodio intravenoso ¿Cuándo, cómo y por qué utilizarlo? Rev méd Chile. septiembre de 2022;150(9):1214-23.
15. Bicarbonato | La Química Analítica y las etiquetas [Internet]. [cited 2023 Sep 16]. Available from: https://www.uv.es/gidprl/etiquetas/bicarbonato.html