05 Oct DISFAGIA NIVEL 4: disfagia leve-moderada, con supervisión/estímulos intermitentes y restricción de una o dos consistencias dietéticas: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES. 

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La disfagia, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente, mediante cirugía y rehabilitación. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros. Sobre los diferentes tratamientos, el paciente deberá consultar a su médico.]

La deglución se define como la acción motora semiautomática de los músculos del tracto respiratorio, orofaríngeo y gastrointestinal que impulsa los alimentos desde la cavidad bucal hasta el estómago y protege las vías respiratorias de alimentos, líquidos y otras sustancias. La disfagia se define como un deterioro del sistema sensoriomotor de la deglución (1).  Desde el punto de vista anatómico, se clasifica en orofaríngea y esofágica. La orofaríngea engloba alteraciones de deglución de origen oral, laríngeo, faríngeo y esfínter esofágico superior, suponiendo el 80% de los casos. La esofágica, supone el 20% de los casos y se refiere a las alteraciones en el esófago superior, el cuerpo esofágico, el esfínter inferior y cardias, generalmente ocasionadas por causas mecánicas (2). 

La prevalencia de la patología varía dependiendo de la enfermedad neurodegenerativa que sufre el paciente. Se estima que entre 400.000 y 800.000 pacientes desarrollan disfagia cada año. En las ELA bulbares es del 100%, siendo del 60% en el resto de formas clínicas. En la enfermedad de Parkinson, ocurre entre el 30-50% de los pacientes. En demencia, las tasas de prevalencia son del 13% al 57%. En esclerosis múltiple, la prevalencia se encuentra entre el 31% y el 45%. En pacientes con lesiones neurológicas se identifican síntomas y signos de disfagia orofaríngea en todos los estadios del proceso clínico (1,2). 

Respecto a la etiología de la patología, podemos dividirla en base al tipo de disfagia y al tipo de trastorno que la causa. En base al tipo de disfagia, podemos dividirla en (3): 

• Orofaríngea: accidente cerebrovascular, enfermedad neurodegenerativa, neoplasia. 
• Esofágica: anillos o redes esofágicas, esofagitis eosinofílica, esofagitis infecciosa, neoplasia, espasmo esofágico difuso, reflujo gastroesofágico, acalasia. 

Dividiéndolas en base al tipo de trastorno que la causa, encontramos (4): 

• Neurológicos: enfermedades, lesiones o anomalías del sistema nervioso central, sistema nervioso periférico y/o unión neuromuscular. 
• Físicos o estructurales: deformidades estructurales de cabeza y cuello (especialmente tras glosectomía). 
• Congénitos: enfermedades del sistema inmune.
• Uso de fármacos: ciertos medicamentos se han asociado con disfagia, incluyendo psicofármacos, benzodiazepinas, antiinflamatorios y fármacos psicoactivos.

La sospecha de disfagia debe plantearse en pacientes que presentan los siguientes síntomas divididos en dos grupos (2,4) : 

• Directos: tos y atragantamiento al comer (aspiración), dificultad en el progreso del bolo en la faringe, sensación de residuo en la garganta, derrame de comida de los labios o babeo, ahogo, regurgitación, evitar ciertas consistencias, cambios posturales. 
• Indirectos: infecciones respiratorias repetidas, bronquitis o neumonía, duración prolongada de las comidas, voz húmeda, tos, cambios en articulación y habla. 

Para llevar a cabo el diagnóstico existen diferentes tipos de prueba que se pueden llevar a cabo. Entre ellas encontramos: evaluación clínica de la deglución, evaluación endoscópica de la deglución de fibra óptica (FEES), estudio videofluoroscópico de la deglución (VFSS), electromiografía (EMG), esofagoscopia, esofagograma, monitorizacion del pH las 24 horas y manometría esofágica de alta resolución (1,3).

Algunos de los factores de riesgo de sufrir disfagia importantes a considerar son los siguientes: antecedentes de radiación en cabeza y cuello, antecedentes personales o familiares de problemas de tiroides, antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal  o enfermedad celíaca, antecedentes de intubación prolongada, antecedentes de administración de material cáustico o pastillas, uso de quimioterapia, inmunodepresión,  antecedentes de neumonía recurrente, antecedentes de alergia (esofagitis eosinofílica) (3,5).

Pese a que el tratamiento de la disfagia es fundamentalmente dietético y rehabilitador, se utilizan ocasionalmente fármacos como los inhibidores de la bomba de protones en disfagia por estenosis péptica y fármacos anticolinérgicos. También se llevan a cabo tratamientos quirúrgicos para conseguir una deglución más eficiente y segura (1,6).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (7)

• Mantenimiento de la vía oral mientras sea posible.
• Mantener un adecuado estado nutricional.
• Evitar posibles complicaciones respiratorias.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (6,8,9,10)

Respecto a la viscosidad de los fluidos se puede llevar a cabo la modificación de su textura. Estas se dividen en: 

• Líquidos finos: agua. Sin modificación de viscosidad. 
• Néctar: se puede beber en vaso o con pajita. Al caer forma un fino hilo y deja residuos finos. Un ejemplo sería un zumo con pulpa. 
• Miel: se puede beber en vaso o con cuchara. Al caer forma gotas gruesas y deja un residuo grueso. Un ejemplo sería la miel. 
• Pudin: solo se puede tomar con cuchara. Al caer mantiene su forma. Un ejemplo sería el agua gelificada. 

Existen fundamentalmente dos grupos de espesantes para modificar la textura de los alimentos:

• Derivados de almidón: los más utilizados. Cada gránulo captura agua y se expande. 
• Basados en gomas: fijan agua entre las partículas del espesante y no se alteran con cambios de temperatura. 

Los pacientes recibirán alimentos y bebidas con textura modificada. Dentro de las bebidas, encontramos: 

• Nivel 0: diluida.
• Nivel 1: un poco espesa (néctar).
• Nivel 2: más o menos espesa (miel).
• Nivel 3: moderadamente espesa (pudin). 
• Nivel 4: extremadamente espesa.

En cuanto a los alimentos, encontramos: 

• Nivel 3: licuado. 
• Nivel 4: puré.
• Nivel 5: cortado y húmedo. 
• Nivel 6: blando y tamaño de bocado.
• Nivel 7: regular, fácil de masticar. 

Respecto a los diferentes grados o niveles en la disfagia, encontramos: 

1. Ingesta no oral.

• Nivel 1: disfagia grave sin alimentación oral.
• Nivel 2: disfagia moderadamente grave: asistencia máxima o uso máximo de estrategias con nutrición solo parcialmente por vía oral. 

2. Ingesta oral: textura y autonomías modificadas.

• Nivel 3: disfagia moderada, con asistencia, supervisión y restricción de dos o más consistencias dietéticas. 
• Nivel 4: disfagia leve-moderada, con supervisión/estímulos intermitentes y restricción de una o dos consistencias dietéticas. 
• Nivel 5: disfagia leve, con supervisión a distancia y posible restricción de una consistencia dietética. 

3. Ingesta oral completa con dieta normal.

• Nivel 6: en límites, funcionales y autonomía modificada. 
• Nivel 7: dieta normal en todas las situaciones. 

Debido a la situación del paciente y la modificación de la textura existen diferentes técnicas para aumentar la aceptación de las dietas. A continuación se muestran algunas ideas para mejorar la experiencia sensorial: 

• Aroma: alimentos con buen olor pueden aumentar el apetito. Se pueden añadir ingredientes aromáticos como el ajo, pimienta, cebolla y canela. 
• Aderezos: las personas con disfagia suelen tener embotado el sentido del gusto, por lo que se debe probar los alimentos y aderezar cuando sea necesario. Alimentos con sabores fuertes como el chili pueden mejorar la tolerancia al plato. 
• Guarniciones: mejoran el efecto visual y se deben usar solo alimentos apropiados a la consistencia. 
• Moldes: se utilizan espesantes o productos para hacer formas más agradables para el paciente. 
• Capas y remolinos: al dar a las verduras forma de remolino damos al producto una gran presentación, más apetecible para el paciente. Guisos en capas como el pastel de carne o la lasaña aportan un atractivo al plato. 
• Manga pastelera: se puede poner el puré en una manga pastelera y lograr una mejor presentación. 
• Papillas: preparar papillas con espesante y zumo o leche mejora el aspecto del producto. 

Algunos alimentos con texturas de riesgo para pacientes con disfagia son: 

• Con doble textura o textura mixta: leche con galletas, sopas con pasta/arroz, purés con carne o pescado, cereales con leche o muesli, yogures con trozos. 
• Que puedan fundirse: gelatinas y helados.
• Pegajosos: leche condensada, bollería, miel, caramelos, chocolate, plátano. 
• Resbaladizos: guisantes, almejas, arroz, lentejas, garbanzos.
• Que desprenden líquido al morderse: sandía, melón, naranja, mandarina.
• Crujientes, secos o duros: pan de cereales, biscotes, tostadas, frutos secos, pan, patata, galletas. 
• Con pieles o semillas: pescados con espinas, grumos, cítricos, uvas, fresas, tomates. 
• Que se desmenuzan en la boca: galletas de hojaldre, tostadas, carne picada. 
• Fibrosos: lechuga, piña, espárragos, apio. 
• Que no forman bolo: legumbres, arroz, guisantes. 

Una vez presentados los diferentes niveles, texturas y estrategias para mejorar la  experiencia sensorial utilizados en el tratamiento de la disfagia, vamos a centrarnos en las recomendaciones para el nivel 4 de la patología: disfagia leve-moderada, con supervisión/estímulos intermitentes y restricción de una o dos consistencias dietéticas, ya que se trata del último nivel que presenta restricción de una o dos consistencias dietéticas. 

Los signos que pueden presentarse en el nivel 4 son: retención en faringe que se solventa con estímulos, retención en cavidad oral que se solventa con estímulos y aspiración con una consistencia (entrada en la vía aérea a nivel de las cuerdas vocales con tos con dos consistencias o entrada en la vía aérea a nivel de las cuerdas vocales sin tos con una consistencia).

Respecto a los alimentos y bebidas en este nivel son suaves y de textura uniforme, no se pueden verter en una taza o pasar por una pajita, son espesos, pueden tener forma y se pueden comer sin masticar. 
Algunos consejos para preparar alimentos que cumplan con las pautas del nivel son: 

• Eliminar la cáscara y semillas grandes antes de hacer el puré.
• Cortar los alimentos en pedazos pequeños para evitar la formación de grumos antes de triturar. 
• Añadir espesante si el producto sigue aguado. 
• Los panes, pasteles y tortitas pueden triturarse junto a leche, zumo de manzana o gelatina. El producto debe estar totalmente saturado con líquido. 
• Añadir nata, leche evaporada u otros alimentos altos en grasa como aguacate, aceite de oliva o mantequilla a alimentos cocinados para aumentar el aporte calórico de los mismos. 
• Considerar comprar comidas preparadas en formato puré o líquidos espesados previamente. 

Los alimentos recomendados en el nivel 4 son: 

• Bebidas: los líquidos que se pueden espesar o diluir a una consistencia nivel 4 son: batidos, zumos de frutas y verduras, café, té, refrescos o gaseosa, suplementos nutricionales. El espesor debe adaptarse a las recomendaciones médicas. 
• Pan y harinas: almidón bien cocido y en puré como pastas, fideos, alimento relleno de pan o arroz (triturar hasta que tenga una consistencia o textura puré), mezcla de panes en puré. 
• Cereales: cereales suaves cocidos con consistencia de pudin (crema de trigo o de arroz). 
• Grasas: mantequilla, margarina, crema agria, mayonesa, crema chantillí, queso crema. 
• Frutas: frutas en puré sin cáscara y sin semillas, puré de manzana, plátano bien triturado.
• Verduras: verduras en puré sin grumos, pulpa o semillas, salsa de tomate sin semillas. 
• Carne y sustitutivos: puré de carne de ternera, ave o pescado humedecido, huevos cocidos húmedos y en puré.
• Legumbres: legumbres bien cocidas y en puré, tofu suave en puré. 
• Leche y productos lácteos: leche y suero de leche (si se recomiendan líquidos espesados), yogur sin semillas, frutas o nueces (puede que tenga que espesarse).
• Tubérculos: puré de patatas licuadas. Se puede añadir una salsa o fuente grasa (mantequilla, margarina o crema agria) para aumentar el contenido calórico. 
• Sopas: deben estar coladas y a base de cremas o caldos si la textura cumple con los requisitos de espesor de nivel 4. 
• Postres: pudin suave, cremas, postres en puré. En el caso de los postres helados (yogur congelado, helados y polos), si la recomendación médica es de líquidos espesos, los postres que se derriten hasta convertirse en un líquido poco espeso deben espesarse hasta obtener la consistencia adecuada. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (9)

Los alimentos desaconsejados en el nivel 4 son:

• Bebidas: cualquier líquido con grumos, semillas o pulpa y cualquier bebida muy diluida. 
• Pan y harinas: pasta integral, pan, pasteles, pizza, palomitas de maíz, galletas saladas, granos cocidos.
• Cereales: avena, cereales cocidos con grumos, semillas o pedazos grandes, cereales secos. 
• Grasas: grasas con aditivos grumosos o pedazos grandes, aceites y aderezos para ensaladas de espesor restringido. 
• Frutas: frutas enteras y frutas secas.
• Verduras: todas las verduras que no estén en formato puré, salsa de tomate con semillas. 
• Carne y sustitutivos: carne, pescado o ave entera o triturada, tocino, salchicha, embutido.
• Huevos: huevos en cualquiera de sus formas.
• Legumbres: legumbres enteras.  
• Frutos secos: nueces y semillas. 
• Leche y productos lácteos: yogur con semillas, nueces o grumos, todos los tipos de queso (requesón incluido).
• Tubérculos: cualquier forma de patata que no sea puré, puré de patatas sin licuar. 
• Sopas: sopas con pedazos grandes o verduras. 
• Postres: pasteles, galletas, tortas, pudin con textura, arroz con leche, yogur con frutas, productos que se derriten a temperatura ambiente y están muy espesos o muy diluidos. 

ENLACES DE INTERÉS 

• “Disfagia: Información para pacientes y profesionales”: https://www.disfagia.es/
• “Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición: Disfagia”: https://www.restauracioncolectiva.com/n/iddsi-el-estandar-internacional-de-homologacion-de-texturas-modificadas
• “IDDSI, el estándar internacional de homologación de texturas modificadas”: https://www.restauracioncolectiva.com/n/iddsi-el-estandar-internacional-de-homologacion-de-texturas-modificadas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Panebianco M, Marchese-Ragona R, Masiero S, Restivo DA. Dysphagia in neurological diseases: a literature review. Neurol Sci. noviembre de 2020;41(11):3067-73.
2. Velasco M, García-Peris P. Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutr Hosp Suplementos. 2009;2(2):56-65.
3. McCarty EB, Chao TN. Dysphagia and Swallowing Disorders. Medical Clinics of North America. septiembre de 2021;105(5):939-54.
4. Rommel N, Hamdy S. Oropharyngeal dysphagia: manifestations and diagnosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. enero de 2016;13(1):49-59.
5. Disfagia – Síntomas y causas – Mayo Clinic [Internet]. [citado 13 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/dysphagia/symptoms-causes/syc-20372028
6. Guía de disfagia: manejo de la disfagia en AP. Madrid: SEMERGEN, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria; 2020.
7. Clavé P, Arreola V, Velasco M, Quer M, Castellví JM, Almirall J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea funcional. Aspectos de interés para el cirujano digestivo. Cir Esp. 1 de agosto de 2007;82(2):62-76.
8. Intermountain Healthcare. Dysphagia Diet (Level 4). 2021. 
9. Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL. Tratamiento nutricional médico en los trastornos neurológicos. Krause Dietoterapia. 13ª edición. 2013. p 923-956.
10. Crary M, Sura L, Madhavan A, Carnaby-Mann G. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. CIA. julio de 2012;28.