15 Jul AMENORREA SECUNDARIA: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES 

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La amenorrea secundaria, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La amenorrea se define como la ausencia de menstruación de forma permanente, discontinua o momentánea resultado de alguna disfunción causada en distintos niveles orgánicos (1).  La amenorrea se divide en dos tipos (1,2,3): 

  • Primaria: falta de menstruación a los 16 años en pacientes con crecimiento normal tanto del individuo como de los caracteres sexuales secundarios, o cuando la menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios. También se le considera a la ausencia de la primera menstruación o menarquia con cierto desarrollo mamario a los 13 años. 
  • Secundaria: ausencia de menstruaciones durante un periodo igual o superior a 3 meses en pacientes con menstruaciones regulares o 6 meses en pacientes con menstruaciones irregulares. 

La amenorrea secundaria puede estar ocasionada por: alteración hormonal (embarazo, lactancia, disfunción tiroidea, hiperprolactinemia, hiperandrogenismo, síndrome de ovario poliquístico, hipogonadismo hipogonadotrópico y supresión del endometrio mediante anticonceptivos hormonales) y alteración estructural (daño físico al endometrio que impide su crecimiento y obstrucción del tracto de salida (estenosis cervical)) (4). 

Dentro de la alteración hormonal, las principales causas son (2): 

  • Pérdida de peso, estrés o ejercicio: una pérdida del 10-15% por debajo del peso ideal o una reducción del porcentaje graso mayor al 50% puede inducir amenorrea secundaria. 
  • Trastorno de la conducta alimentaria: uno de los síntomas característicos de la anorexia nerviosa es la amenorrea, presente incluso antes de que se produzca la bajada drástica de peso (5). 
  • Síndrome de ovario poliquístico: es un trastorno con una prevalencia entre el 8 y el 26% que provoca disfunción ovárica. Esta disfunción es la responsable de la amenorrea además de otros síntomas y signos que la acompañan. 
  • Fallo ovárico precoz: afecta al 1% de la población. Ocasiona la pérdida precoz de la función ovárica y está asociado a hipoestrogenismo prolongado. 

La prevalencia de la amenorrea secundaria es de un 3-4% a nivel global (6). 

Los síntomas que pueden aparecer en la amenorrea secundaria son (7): 

  • Cambios en el tamaño mamario y/o secreción de las mismas. 
  • Aumento o pérdida de peso. 
  • Aumento del crecimiento de vello en un patrón masculino y aparición de acné. 
  • Sequedad vaginal.

Para llevar a cabo el diagnóstico de la patología lo primero que se realiza es la historia clínica, analítica y test de embarazo. En analítica, los valores a determinar son prolactina, hormona estimulante de la tiroides (TSH), hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante y si existen signos de virilización, testosterona total y libre (T), dehidroepiandrosterona (DHEA) y 17-OH-progesterona. Otros exámenes que se pueden realizar son la resonancia magnética de cabeza (localización de tumores en la hipófisis), biopsia del revestimiento uterino, pruebas genéticas y ecografía de pelvis. En base a las alteraciones se valorará la causa de la amenorrea para determinar el tratamiento a llevar a cabo (7,8).

El tratamiento farmacológico dependerá de la causa de la amenorrea. Los más comunes incluyen el uso de píldoras anticonceptivas u otro tipo de tratamientos hormonales, medicamentos para ayudar a aliviar los síntomas asociados y terapia de reemplazo de estrógenos. Si está ocasionada por un tumor hipofisario el uso de fármacos o la cirugía pueden reducir o eliminar el tumor (9). 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (2)

  • Recuperación de la función menstrual. 
  • Si existe un factor funcional causante de la amenorrea (estrés, alimentación, deporte) se deben modificar los factores psicoambientales. 
  • Si la causa es la anorexia nerviosa, normalizar el peso.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS 

El tratamiento de la amenorrea orientado a la modificación del estilo de vida dependerá de la causa de la misma. 

En pacientes que sufren amenorrea por elevados niveles de estrés se observa relación entre la asistencia a terapia y la recuperación total de la ovulación por lo que sería recomendable combinar un tratamiento nutricional saludable con la asistencia a terapia (10).

Si la causa de la amenorrea es una práctica de actividad física excesiva asociada a un bajo peso se recomienda que la paciente alcance o se encuentre en un IMC mayor de 18,5. Un aumento del aporte calórico entre 230-380 kcal al día junto con un aumento de 2 a 5 kg sería adecuado para recuperar la menstruación. El aporte recomendado de hidratos de carbono debe ser de 3 a 10 g/kg/día, el de proteínas de 1,2 a 2 g/kg/día y el de grasas un 20-35% de las kcal totales. Debido a la disminución de la densidad mineral ósea y el aumento de riesgo de fractura ocasionados por la amenorrea se recomienda aumentar el aporte de ácidos grasos esenciales (DHA y EPA) además de micronutrientes como calcio, fósforo, zinc, magnesio, hierro, vitamina D y vitaminas del grupo B para mantener una correcta salud ósea (11). 

En casos de pacientes que sufren un TCA asociado a un bajo peso el objetivo principal es la recuperación de un adecuado estado nutricional sin provocar el síndrome de realimentación (alteraciones metabólicas ocasionadas tras la rápida reintroducción de alimentos en pacientes con malnutrición). Se realizará un aumento calórico progresivo de 30-40 kcal/día hasta llegar a 70-100 kcal día. La ingesta proteica debe ser de un 10-15% de las kcal totales siendo el aporte recomendado para población general. El objetivo de ganancia de peso es de 200 a 500 gramos semanales (12). 

En casos de pacientes que sufren síndrome de ovario poliquístico, la obesidad y la resistencia a la insulina son muy comunes y empeoran las capacidades reproductivas y características metabólicas y psicológicas de la paciente. Con el objetivo de mejorar la regularidad menstrual y la pérdida de peso se recomienda realizar una dieta baja en grasas saturadas e hidratos de carbono de alto indice glucémico y rica en grasas insaturadas y fibra, no siendo necesario realizar modificaciones en la distribución de macronutrientes diaria (13). 

ENLACES DE INTERÉS 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Flores Poveda KA, Flores Subía DL, Naranjo Alban SA, Saldarriaga Galarza RR. Protocolo diagnostico en amenorrea primaria. RECIAMUC. 30 de enero de 2021;5(1):340-9.
  2. Protoloco SEGO. Amenorrea primaria y secundaria. Sangrado infrecuente (actualizado febrero 2013). Progresos de Obstetricia y Ginecología. agosto de 2013;56(7):387-92.
  3. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. [citado 11 de diciembre de 2023]. Amenorrea – Ginecología y obstetricia. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-menstruales/amenorrea
  4. Lord M, Sahni M. Secondary Amenorrhea. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023.
  5. Gabler G, Olguín P, Rodríguez A. COMPLICACIONES MÉDICAS DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. Revista Médica Clínica Las Condes. noviembre de 2017;28(6):893-900.
  6. Pérez L. Anovulación y amenorrea secundaria: enfoque fácil y práctico. Revista Med, vol. 28, núm. 2, pp. 85-102, 2020.
  7. Ausencia de períodos menstruales – secundaria: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 18 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001219.htm
  8. Rodríguez M.J., Hernández I . Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes. 2015. Adolescere 2015; III (1): 67-73.
  9. ¿Qué tratamientos hay para la amenorrea? | NICHD Español [Internet]. 2019 [citado 18 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/amenorrhea/informacion/tratamientos
  10. Berga S, Marcus M, Loucks T, Hlastala S, Ringham R, Krohn M, “Recovery of ovarian activity in women with functional hypothalamic amenorrhea who were treated with cognitive behavior therapy,” Fertil. Steril., vol. 80, no. 4, pp. 976–981, 2003.
  11. Cialdella-Kam L, Kulpins D, Manore MM. Vegetarian, Gluten-Free, and Energy Restricted Diets in Female Athletes. Sports (Basel). 2016 Oct 21;4(4):50.
  12. Cuerda C, Vasiloglou MF, Arhip L. Nutritional Management and Outcomes in Malnourished Medical Inpatients: Anorexia Nervosa. J Clin Med. 2019 Jul 17;8(7):1042.
  13. Nieto R, Nottola N. Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico: Cambio de estilo de vida: nutrición y ejercicio. Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo. octubre de 2007;5(3):48-52.
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