15 Jul ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y la obstrucción progresiva del flujo de aire (documentada en espirometría) y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos (1). Esta obstrucción se debe a una inflamación pulmonar crónica y se produce como resultado de dos procesos distintos pero normalmente superpuestos (2):

  • Enfermedad de las vías aéreas pequeñas: bronquitis obstructiva, remodelación de vías aéreas y estrechamiento y pérdida de las vías aéreas periféricas. 
  • Enfisema: destrucción parenquimatosa causante de pérdida de unidades alveolares causando el característico atrapamiento de gas e hiperinflación. 

Es difícil determinar la prevalencia de la patología debido a los diferentes criterios de valoración y el diagnóstico erróneo. “The Global Burden of Disease Study” determinó en 2015 que la prevalencia de la patología a nivel mundial era de 174 millones de casos indicando otros estudios unas cifras estimadas entre 384 y 400 millones. Actualmente es la tercera causa de muerte del mundo, algo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) predijo que no ocurriría hasta 2030 (1,3). 

En pacientes con EPOC la respuesta inflamatoria del pulmón se amplifica debido a factores genéticos no comprendidos actualmente. La inflamación pulmonar está mediada por múltiples tipos de células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos y linfocitos B y T). Además, la inflamación sistémica se ve aumentada en casos graves y durante la exacerbación (episodio agudo) (2).

Las principales causas de la patología son (4): 

  • Tabaquismo: es la principal causa o factor de riesgo de la patología. Se estima que el riesgo de desarrollarla es 9 o 10 veces mayor en fumadores que en no fumadores. El riesgo aumenta a medida que el consumo de tabaco es mayor y el 50% de fumadores desarrollarán la patología a lo largo de su vida. 
  • Tabaquismo pasivo: también llamado humo ambiental. Produce un riesgo menor al tabaquismo activo.
  • Quema de combustible biomasa: la quema de carbón, madera, otras materias vegetales y estiércol aumenta el riesgo de desarrollar EPOC.

Otros factores de riesgo importantes para el desarrollo de la patología son la contaminación atmosférica, exposición a polvos, gases o humos tóxicos, tuberculosis pulmonar y factores genéticos (4).

Entre los síntomas que presenta la patología encontramos disnea, tos crónica, jadeo, aumento en la producción de moco, aumento del volumen de esputo, aumento de la purulencia del esputo (amarillo o verde), opresión en el pecho y falta de energía (1,2,3,4).

Las diferentes formas clínicas de la patología se agrupan en distintos fenotipos definidos como los distintos atributos de la enfermedad que describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros clínicos clasificando a los pacientes en subgrupos. La guía GesEPOC propone 4 fenotipos (5): 

  • No agudizador: presenta como máximo un episodio de agudización moderada al año.
  • Mixto EPOC-asma: el paciente presenta EPOC y rasgos asmáticos. 
  • Agudizador con enfisema: dos o más agudizaciones al año con atrapamiento aéreo alterado. 
  • Agudizador con bronquitis crónica: dos o más agudizaciones al año con tos expectorante.

Para llevar a cabo el diagnóstico de la patología, el proceso se inicia con la sospecha diagnóstica ante un adulto fumador o exfumador durante más de 10 años que presenta factores de riesgo y síntomas como la tos, falta de aliento o aumento del esputo (1,5). La espirometría permitirá confirmar el diagnóstico mostrando el cociente entre el volumen respiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FCV) tras broncodilatación. Si esta se encuentra por debajo del 70% se confirma la presencia de limitación crónica al flujo aéreo persistente. Una vez determinado el cociente se valora si el paciente sufre asma. En el caso de que no se pueda llevar a cabo el diagnóstico de asma se confirmará el diagnóstico de asma y EPOC ante la presencia de una prueba broncodilatadora positiva o la presencia de eosinofília en sangre (2,4,5).

Respecto al tratamiento farmacológico de la patología, la base del mismo (en EPOC estable) son los broncodilatadores de larga duración. Los fármacos que acompañen a los broncodilatadores dependerán del fenotipo del paciente. En el fenotipo no agudizador se utiliza exclusivamente  broncdilatadores de larga duración. En el fenotipo mixto (EPOC y asma) se usan broncodilatadores de larga duración combinados con corticosteroides inhalados. En el fenotipo agudizador con enfisema se usan broncodilatadores de larga duración combinados con corticosteroides inhalados o teofilina según la gravedad del paciente. Por último, en el fenotipo agudizador con bronquitis crónica se acompañan los broncodilatadores de larga duración con corticosteroides inhalados, inhibidores de la fosfodiesterasa 4, mucolíticos o antioxidantes según la gravedad usándose en algunos casos antibióticos de manera preventiva (5). 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (6)

  • Reducir la mortalidad.
  • Prevenir la progresión de la enfermedad. 
  • Aliviar la sintomatología.
  • Mejorar la tolerancia al ejercicio físico.
  • Prevenir y tratar las posibles exacerbaciones.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (7,8,9,10,11,12,13)

Algunas de las recomendaciones dietéticas a llevar a cabo son: 

  • Es difícil conocer el requerimiento calórico exacto del paciente. El gasto energético suele estar aumentado debido a la obstrucción de las vías aéreas aumentando así las necesidades por el mayor trabajo respiratorio. Para determinar las necesidades es preferible el uso de calorimetría indirecta para prescribir las calorías suficientes pero no excesivas, ya que el aporte excesivo se traduce en CO2 que debe ser expulsado. Cuando se usan ecuaciones predictivas hay que incluir el aumento calórico debido al estrés fisiológico. Por lo general se aconseja iniciar el soporte nutricional con un aporte de 35 kcal/kg/día e ir aumentado el aporte en base a la tolerancia del paciente. 
  • Respecto al aporte de macronutrientes en la dieta, una proporción equilibrada de hidratos de carbono (40-55%), grasas (30-45%) y proteínas (15-20%) es importante para preservar un cociente respiratorio adecuado a partir del uso de sustratos.  Centrándonos en el aporte proteico, según Møgelberg et al, un aporte elevado de proteínas combinado con actividad física supone una mejora significativa de la función de los músculos periféricos y la distancia andada, recomendándose un aporte  proteico diario de 1.2-1.7 g/kg/día. 
  • Pese a que se ha encontrado asociación entre niveles bajos de vitamina D y mayor riesgo de desarrollar enfermedades respiratorias los estudios realizados no permiten demostrar causalidad. En algunos fenotipos, sobre todo el fenotipo mixto, los pacientes se podrían beneficiar de la corrección del déficit de vitamina D, por lo que sería recomendable aumentar la exposición solar diaria y el aporte de fuentes de vitamina D en la dieta. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina D son (mcg cada 100 g): aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40, caviar, 35; costillar de cordero lechal, 30; atún, 25; congrio, 22; salmón ahumado, 19; langostino, 18; palometa, 16.
  • El aporte dietético de fuentes de antioxidantes (principalmente frutas y verduras frescas) supone efectos beneficiosos en la función pulmonar, síntomas, incidencia y mortalidad de la patología. Niveles elevados de ingesta de vitamina C están asociados con un volumen respiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) mayor y además, si el paciente sigue siendo fumador, los requerimientos de vitamina C aumentan a medida que la cantidad de tabaco fumado aumenta. Por lo tanto se recomienda realizar un aporte adecuado de vitamina C en la dieta. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina C son (mg cada 100 g): guayaba, 273; chile rojo, 225; grosella negra, 160; pimiento rojo, 152; guindilla, 143; chile verde y brócoli, 110, fresa, 60; kiwi, 59; naranja, 50; lima, 42. El aporte de fuentes de vitamina E y polifenoles (flavonoides) en la dieta está correlacionado inversamente con los marcadores séricos de estrés oxidativo, especialmente en fumadores. Algunos de los alimentos con mayor contenido en vitamina E son (mg cada 100 g): aceite de germen de trigo, 215; aceite de girasol, 56; aceite de algodón, 38; pipas de girasol, 37; almendra, avellana, 26; aceite de oliva virgen extra, 18. 
  • El efecto antiinflamatorio que aportan los ácidos grasos omega-3 ha reportado beneficios en los síntomas de función respiratoria en diversos estudios, principalmente en pacientes fumadores, pero se necesitan más estudios para poder evaluar la relación directa entre los ácidos grasos omega-3 y la EPOC. Algunas de los principales fuentes de ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) son: arenque, pez espada, trucha, salmón, bonito, caballa, mejillón, sardina, atún, carpa, lenguado. 
  • El aporte de fibra dietética, especialmente la fibra aportada por cereales, supone una mejora de la función pulmonar y por lo tanto de la calidad de vida de los pacientes. Algunos de los alimentos con mayor contenido en fibra son (g cada 100 g): salvado de trigo, 42.8; cereales “all bran” ricos en fibra, 29; semilla de lino, 27; haba, judía pinta, 25; alubia, 19; chufa, 17.  
  • Los pacientes que sufren la patología se benefician de indicaciones sobre cómo aumentar el apetito, favorecer la ingesta oral y reducir el cansancio. Algunas de las indicaciones son: repartir las comidas en 5 o 6 tomas, comer despacio, masticar la comida adecuadamente, comer en compañía, elegir alimentos de consistencia blanda, evitar alimentos muy calientes o fríos (pueden provocar tos), aportar el suficiente líquido, mantener una correcta postura al comer y prestar especial atención a la coordinación entre la respiración y deglución para evitar aspiraciones. 

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (10,11)

  • La ingesta de embutidos, patatas fritas, dulces y dietas con alto contenido en grasas saturadas puede contribuir a la inflamación crónica de las vías aéreas y por lo tanto aumentar el riesgo de sufrir EPOC y que empeore la sintomatología en pacientes que ya la sufren.  
  • El consumo de alcohol está asociado a un menor FEV1 y daño en la función pulmonar por lo que se recomienda reducir su ingesta o retirarlo de la alimentación. 

ENLACES DE INTERÉS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Labaki WW, Rosenberg SR. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine. 4 de agosto de 2020;173(3):ITC17-32.
  2. Duffy SP, Criner GJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Medical Clinics of North America. mayo de 2019;103(3):453-61.
  3. Rabe KF, Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet. mayo de 2017;389(10082):1931-40.
  4. Definición, etiología, factores de riesgo y fenotipos de la EPOC. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 / Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2-64.
  5. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Archivos de Bronconeumología. junio de 2017;53(6):324-35.
  6. De la Iglesia F, Rivera S, Freire S. Tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Estable. Unidad de Corta Estancia Médica. Departamento de Medicina Interna. Hospital Juan Canalejo, A Coruña. 2003. 
  7. Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Tratamiento nutricional médico en las enfermedades pulmonares. Krause Dietoterapia. 13ª edición. 2013. p 789-90.
  8. Møgelberg N, Tobberup R, Møller G, Godtfredsen NS, Nørgaard A, Rikardt J. High-protein diet during pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Dan Med J 2022;69(11):A03220185.
  9. García De Tena J, El Hachem Debek A, Hernández Gutiérrez C, Izquierdo Alonso JL. Papel de la vitamina D en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma y otras enfermedades respiratorias. Archivos de Bronconeumología. mayo de 2014;50(5):179-84.
  10. Scoditti E, Massaro M, Garbarino S, Toraldo DM. Role of Diet in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Prevention and Treatment. Nutrients. 16 de junio de 2019;11(6):1357.
  11. De Los Santos Izquierdo JM, Peña Molinero C, Ortega Barriuso R, Manso Melgosa AB. Revisión de evidencias sobre la influencia de la dieta en la evolución de la EPOC. eglobal [Internet]. 1 de octubre de 2012 [citado 27 de septiembre de 2023];11(4). Disponible en: http://revistas.um.es/eglobal/article/view/132491
  12. Gómez Ayala AE. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y alimentación. Farmacia Profesional. enero de 2016;30(1):16-9.
  13. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 27 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/index.php
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