15 Jul OSTEOMALACIA: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES 

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

[NOTA PREVIA: La osteomalacia, además del tratamiento dietoterapéutico, debe ser tratada farmacológicamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad entre otros y no los farmacológicos. En este sentido, el paciente deberá consultar a su médico.]

La osteomalacia es una enfermedad del metabolismo óseo caracterizada por un defecto en la mineralización del osteoide óseo recién formado en los lugares de recambio óseo siendo un trastorno en el proceso de remodelado del hueso maduro (1). En la infancia este trastorno se denomina “raquitismo” y en este caso se altera además el cartílago de crecimiento (2). 

El proceso de mineralizaron necesita que haya una concentración suficiente de calcio y fósforo y que la estructura y función celular de la matriz ósea estén conservadas, además de la ausencia de inhibidores de mineralización (1,2). Esta patología ocasiona la acumulación del osteoide no mineralizado y por tanto la disminución de la resistencia del hueso (1). 

Para disponer de niveles adecuados de calcio y fósforo se necesitan niveles suficientes de metabolitos de vitamina D (calcitriol). Las principales causas de la osteomalacia son (1,3):

  • Osteomalacia por alteración en metabolismo de vitamina D: falta de exposición solar o aporte exógeno de vitamina D, déficit de 25-hidroxilación hepática, aumento del catabolismo de la vitamina D, pérdida renal y anomalías del receptor 1,25-dihidroxivitamina D.
  • Osteomalacia hipofosfatémica: disminución de la reabsorción tubular de fosfatos (congénita y no congénita) y depleción de fosfato por baja ingestión. 
  • Otras causas: ingesta de calcio insuficiente, acidosis tubular renal o acidosis metabólica, tratamiento farmacológico (fluorados, bifosfonatos, aluminio), hipofosfatasia, fibrogénesis y osteomalacia axial.

La prevalencia de la patología es difícil de determinar debido a que es una enfermedad comúnmente asintomática. Se estima que la prevalencia en pacientes ancianos es del 1% (determinada en autopsia) hasta el 18% (4). En adultos europeos, hay informes que indican que la prevalencia determinada en autopsia podría ascender hasta el 25% (5). 

Pese a que la aparición de síntomas no es muy frecuente, los principales signos y síntomas que presenta la osteomalacia son dolor y sensibilidad en los huesos (especialmente en pelvis, columna y parrilla costal), debilidad muscular, artritis y dificultad al caminar. En formas graves pueden encontrarse deformidades en tórax y esternón, fracturas costales, vertebrales y de fémur y aparición de tetania (2,6). Pueden aparecer síntomas asociados a bajos niveles de calcio, entre los que se encuentran entumecimiento y hormigueo en boca, brazos y piernas y espasmos o calambres en manos y pies (7). 

Existen diferentes factores de riesgo de la patología asociados a deficiencia de calcio y vitamina D. Entre ellos encontramos (3): 

  • Pigmentación de la piel: la piel oscura produce menor cantidad de vitamina D. 
  • Evitación del sol: cobertura del cuerpo con ropa, exceso de crema solar, e institucionalización/vida interior. 
  • Falta de luz solar: latitudes elevadas y contaminación ambiental. 
  • Alta demanda fisiológica: ocurre en infancia, embarazo y vejez. 
  • Restricción dietética de calcio: razones culturales, alergias alimentarias, intolerancia a la lactosa, malnutrición y malabsorción. 

Para llevar a cabo el diagnóstico de la patología se deben establecer dos etapas: primero diagnosticar la osteomalacia y posteriormente el tipo etiopatogénico de la misma. Se debe valorar el historial dietético del paciente y la posible suplementación con calcio y/o vitamina D. El diagnóstico definitivo se hace por biopsia ósea. Se puede considerar el diagnóstico cuando no hay biopsia si existe defecto de vitamina D con un cuadro clínico compatible acompañado de alteraciones radiológicas y de laboratorio: hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento de los niveles de fosfatasa alcalina, elevación de PTH, disminución de niveles de vitamina D y fracturas. Una vez diagnosticada la patología el diagnóstico diferencial se basa en qué valores de analítica están alterados (1,5,8). 

Respecto al tratamiento de la patología, si hay déficit de vitamina D la administración por vía oral de 800-4000 UI/ día de vitamina D junto a un aporte de calcio de 1000-2000 mg/día suele ser suficiente para tratar la osteomalacia carencial. También puede administrarse una única dosis de 200.000-600.000 UI. Si existe una alteración en la absorción intestinal de vitamina D, el tratamiento con 250 mcg de calcidiol o 0.5-1 mcg/día de calcitriol poseen una eficacia similar. Se deben hacer controles periódicos y el tratamiento se mantendrá hasta que se eleve la calciuria y la densidad mineral ósea (1,2).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO (2,9)

  • Conseguir o mantener un adecuado estado nutricional y una vida activa; evitando tanto la desnutrición como el sobrepeso. 
  • Mejorar niveles de calciuria y densidad mineral ósea. 
  • Favorecer la recuperación de las posibles fracturas óseas y reducir la sintomatología asociada. 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1,5,10,11,12,13)

Las siguientes recomendaciones se centran en la prevención y mejora del desarrollo de la patología. 

  • Debido a que una de las principales causas de la patología es un déficit o alteración del metabolismo de la vitamina D se recomienda aumentar el aporte de fuentes de vitamina D en la dieta. La vitamina D aparece de forma natural en alimentos de origen animal y se encuentra en alimentos como aceite de hígado de pescado, mantequilla, nata, yema de huevo, hígado y leche enriquecida. Esta vitamina es estable y no se deteriora con la cocción. Los alimentos con mayor contenido en vitamina D son (mcg cada 100 g): aceite de hígado de bacalao, 210; angula, 110; arenque, 40; cordero lechal, 30; atún, 25; salmón ahumado, 19; langostino, 18; dorada, 14; sardina, boquerón, salmón, caballa, pez espada, 8. 
  • Debido a que la síntesis de vitamina D se debe principalmente a la transformación cutánea del 7-dehidrocolesterol en colecalciferol en presencia de luz solar se recomienda una exposición solar diaria de 10-15 minutos para prevenir la osteomalacia en adultos de elevada edad. 
  • Respecto al aporte de calcio se recomienda que la ingesta diaria se encuentre entre 1000 y 2000 mg. Las principales fuentes de calcio son lácteos, sardinas enlatadas, col rizada, brócoli, repollo, cereales fortificados y especias. Los alimentos con mayor contenido en calcio son (mg cada 100 g): tomillo, 1870; eneldo, 1780, orégano, 1580; queso parmesano, 1275; canela, 1228; queso emmental, leche en polvo, 1050; queso Zamorano, 999; comino, 931; pasta de sésamo, 670; almendra, soja, 250; bebida de almendra, 200. 
  • Debido a la posible causa de osteomalacia por déficit de fósforo o pérdidas renales del mismo se recomienda cubrir la IDR de fósforo mediante fuentes del mismo. La IDR en adultos es de 700 mg. El fósforo está ampliamente distribuido en los alimentos, siendo las principales fuentes lácteos, cereales, carnes, pescados, huevos, frutos secos, semillas, legumbres, tubérculos y vegetales. Los alimentos con mayor contenido en fósforo son (mg cada 100 g): pipa de calabaza, 1233; salvado de trigo, 1013; germen de trigo, 971; leche en polvo, 930; bacalao salado, 891; queso parmesano, 782; soja, 660; pipa de girasol, 651; piñón, 650; semilla de lino, 642; sésamo, 620; avena, 523; pez espada, sardina, 475.

ENLACES DE INTERÉS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Moreno AQ, González MDS, Calleja CH, Morales CM, Pino-Montes JD. Osteomalacia. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. septiembre de 2016;12(16):909-14.
  2. Peris P. Diagnóstico y tratamiento de la osteomalacia por el reumatólogo. Reumatología Clínica. septiembre de 2011;7:22-7.
  3. Uday S, Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia: A practical approach to management. Indian J Med Res. 2020;152(4):356.
  4. Mazanec DJ, Khalaf T, Orr R. Metabolic bone disease. En: Benzel EC, Steinmetz MP. Benzel’s spine surgery: techniques, complication avoidance, and management. 2017. p. 893-903. 
  5. Uday S, Högler W. Nutritional Rickets and Osteomalacia in the Twenty-first Century: Revised Concepts, Public Health, and Prevention Strategies. Curr Osteoporos Rep. 2017 Aug;15(4):293-302.
  6. Bhan A, Rao AD, Rao DS. Osteomalacia as a Result of Vitamin D Deficiency. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. junio de 2010;39(2):321-31.
  7. Osteomalacia: MedlinePlus enciclopedia médica [Internet]. [citado 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000376.htm
  8. Cianferotti L. Osteomalacia Is Not a Single Disease. IJMS. 28 de noviembre de 2022;23(23):14896.
  9. Servicio madrileño de salud. Recomendaciones dietético nutricionales “en la osteoporosis”. En: Recomendaciones Dietético Nutricionales. Mayo 2013. Madrid. p. 252.
  10. Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL. Los nutrientes y su metabolismo. Vitamina D. Krause Dietoterapia. 13ª edición. 2013. p 70. 
  11. Base de Datos BEDCA [Internet]. [citado 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://www.bedca.net/bdpub/index.php
  12. Office of Dietary Supplements – Calcio [Internet]. [citado 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-DatosEnEspanol/
  13. Office of Dietary Supplements – Fósforo [Internet]. [citado 28 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Phosphorus-DatosEnEspanol/
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