03 Dic EXCESO DE PESO (SOBREPESO Y OBESIDAD): RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La obesidad se puede definir como el exceso de grasa corporal acumulada en el tejido adiposo blanco, el cual se traduce en un aumento de peso y una reducción de la calidad ponderal corporal (1). Es una enfermedad crónica multifactorial fruto de la interacción entre factores genéticos y fenotípicos en el individuo obeso. Existe una relación entre la composición corporal (adiposidad) y morbimortalidad a largo plazo, incrementándose el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y de otras enfermedades, de tal manera que la obesidad se ha convertido en la segunda causa de muerte evitable, después del tabaco. Una de las herramientas clave en la evaluación nutricional es el llamado índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet.

A lo largo de muchos años los parámetros de referencia del IMC se han ido consensuando y actualmente en España, se usa el criterio de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), expresada según la fórmula peso (kg)/talla (m2) (2). Los valores de referencia son los siguientes:

  • Peso Insuficiente: IMC< 18,5
  • Normopeso: IMC 18,5-24,9
  • Sobrepeso grado I: IMC 25,0-26,9
  • Sobrepeso grado II (preobesidad): IMC 27,0-29,9
  • Obesidad de tipo I: IMC 30,0-34,9
  • Obesidad de tipo II: IMC 35,0-39,9
  • Obesidad de tipo III (mórbida): IMC. 40,0-49,9
  • Obesidad de tipo IV (extrema): IMC≥ 50

Aunque el IMC es altamente recomendable, para un correcto diagnóstico del exceso de peso en un paciente la relación peso/altura debe ir acompañada, entre otros parámetros, del porcentaje de grasa corporal (obesidad si el porcentaje de grasa es mayor de 25% en hombres y 33% en mujeres) en lo que se denomina “calidad ponderal de un individuo”, es decir, la relación masa grasa/masa magra.

En la mayor parte de personas que desarrollan obesidad es difícil establecer una única causa etiológica puesto que la aparición de esta patología se debe a la interacción entre variables genotípicas y fenotípicas en el individuo. El componente genotípico está liderado por gran cantidad de genes, los cuales hacen referencia a su efecto sobre el peso corporal,  adiposidad, distribución de la grasa, ingestión de nutrientes, señales orexígenas y saciantes, gasto energético, termogénesis inducida por la dieta, actividad física, etc. Debido al genotipo ahorrador (3) ciertos cambios inapropiados en el estilo de vida del individuo (mayor tamaño de las raciones, incremento de la densidad calórica de estas, sedentarismo, mayor disponibilidad de alimentos, desequilbrio en los macronutrientes de la dieta, disminución del número de ingestas…) pueden despertar variantes genéticas que permanecieron ”silenciosas” durante años debido a un estilo de vida saludable, de manera que la obesidad comienza a instaurarse lentamente en nuestro organismo (4,5,6). Asumiendo el desconocimiento de gran parte de las piezas del rompecabezas en lo que a la etiología genética de esta enfermedad se refiere, de forma muy simplificada, se pueden exponer los siguientes factores que pueden ser causa de aparición de la obesidad:

  • Un aumento en la ingesta de alimentos de elevada densidad energética ricos en grasa, sal y/o azúcares.
  • Un descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos modos de desplazamiento y de una creciente urbanización.

La simple modulación de estos dos factores reduce en gran medida la prevalencia de la obesidad en la población.

Las principales herramientas disponibles para afrontar el exceso de peso se pueden resumir en:

  • Aplicación de un tratamiento dietético hipocalórico.
  • Aplicación de un plan de ejercicios o actividad física.
  • Someter al paciente a psicoterapia educacional para modificación conductual.
  • En su caso, la aplicación de farmacoterapia.
  • Cirugía bariátrica en última instancia, tanto en casos de especial gravedad como en individuos bien seleccionados.

Vistas las diferentes disciplinas, para enfrentarse al exceso de peso, el tratamiento debe abordarse desde una visión multidisciplinar consensuada.

 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

  • Eliminación de comorbilidades asociadas al exceso de peso (diabetes, arterosclerosis, hiperuricemias, hiperlipemias…)
  • Cambio en el estilo de vida.
  • Pérdida de peso de entre un 8-10% en 6 meses (7) mediante aplicación de plan dietoterapéutico personalizado. Debido a que la pérdida de peso no es lineal en el tiempo no se debe ni puede establecer una velocidad constante de pérdida. Suele ser recomendable una pérdida hasta del 15 % del peso inicial. Algunas veces se puede llegar a una pérdida de peso del 20 % si no se compromete la salud física y psíquica del paciente. En algunas ocasiones el objetivo debe limitarse a que el paciente no aumente de peso (8).
  • Aportar al paciente las herramientas necesarias para mantener un grado de adhesión óptimo al plan dietético para poder mantenerlo durante el tiempo de tratamiento.
  • Estabilización del peso alcanzado durante el tiempo con el fin de evitar el “efecto rebote o yo-yo”

 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS (8) Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

ALIMENTOS DESACONSEJADOS o de consumo esporádico:

— Azúcar, confituras, jaleas y miel.

— Chocolate. Cacao.

— Pastelería. Helados.

— Corn–flakes. Chips.

— Frutas secas: pasas, higos, ciruelas, orejones, etc.

— Frutos secos grasos: almendras, avellanas, cacahuetes, nueces (pueden ser ingeridos a diario en cantidades moderadas).

— Aguacates. Aceitunas.

— Carnes grasas. Charcutería. Conservas de carnes.

— Pescados en aceite y en escabeche.

— Caldos grasos. Purés instantáneos. Sopas de sobre.

— Beicon. Manteca de cerdo. Cerdo graso en general.

— Quesos grasos. Quesos fermentados.

— Yogur azucarado con frutas o cereales. Queso fresco con frutas y azúcar, tipo petit suisse.

— Bebidas refrescantes azucaradas. Alcohol: cerveza, licores, destilados, vinos, etc.

 

ALIMENTOS PERMITIDOS de uso diario:

— Carnes: ternera, caballo, cerdo magro, carnes desgrasadas en general.

— Aves: pollo, pavo.

— Caza. Conejo.

— Vísceras.

— Pescados, moluscos, crustáceos.

— Leche desnatada y semidesnatada. Yogures naturales. Quesos frescos desnatados.

— Verduras en general.

— Frutas frescas

— Café. Té. Infusiones.

— Aguas minerales.

— Especias. Condimentos.

Se debe anotar en referencia a los alimentos permitidos que no porque sean permitidos pueden comerse en las cantidades que el paciente desee. Por ello, se aconseja visitar este documento en Internet donde se facilita los gramajes y medidas caseras de un gran número de alimentos:  http://www.blancadecastilla.es/edfisica/_ARTICULOS/pesos_y_raciones_caseras.pdf.

Los sistemas de cocción recomendados son los siguientes: horno, vapor, hervido, plancha y papillote. Las sartenes a utilizar preferiblemente deben ser antiadherentes con el fin de utilizar poco aceite.

No es necesario suprimir la sal a no ser que haya alguna patología asociada que así lo requiera.

La prohibición absoluta de ciertos alimentos puede conducir a la obsesión por consumirlos. Por este motivo, se debe permitir cierta flexibilidad en el consumo de estos y habilitar un día libre a la semana (si el dietista-nutricionista (DN) lo creyese oportuno), ya sea un día completo, o parte de varios (desde sábado noche a domingo tarde, por ejemplo). Igualmente podemos salirnos de forma puntual algunos días en algunas ingestas, siempre bajo el consentimiento del DN por lo que no realizaremos ningún día libre. Son los denominados PUNTOS CRÍTICOS de la semana (cena con amistades todos los jueves noche, ir al cine todas las semanas el día del espectador, sábado cena con amigos, domingo comida familiar, etcétera). En estos casos se puede comer cualquier alimento o plato, pero reduciendo su cantidad.

Cuando nuestro DN nos aporta un plan dietético de 7 días existe la posibilidad de adaptar los menús ante circunstancias especiales  intercambiando alimentos o platos dentro de un mismo día y respetando el número de ingestas diarias. En este sentido, se recomienda no cambiar la comida por la cena o viceversa. Antes de ello, consultar a su DN.

Se recomienda hacer como mínimo 5-6 comidas con el fin de no guardar largos ayunos que promueva niveles bajos de glucosa sanguínea y a su vez se eleven los niveles de la hormona cortisol (9) (10). Otra implicación negativa por llegar con hipoglucemia a una comida con contenido en carbohidratos es que tanto los niveles de glucemia como de insulinemia se disparan bruscamente tras la ingestión de estos alimentos a diferencia de si no se llega a una comida en estado de ayuno prolongado (11). La insulina va a propiciar una rápida captación de la glucosa por parte de tejidos (por ejemplo, tejido adiposo) promocionando así una nueva hipoglucemia y con ello la sensación de hambre. Es a lo que se conoce con el nombre de hipoglucemia pospandrial o reactiva (12).

En el plan semanal que nos aporte nuestro DN, y a no ser que este diga lo contrario, no es necesaria la realización de los días consecutivos. Se puede alternar, e incluso repetir un menú de un día, es decir, si el martes se decide hacer un día, el miércoles también podría ser este mismo día. En este sentido se debe tener extremo cuidado con el fin de no caer en la monotonía de realizar siempre el mismo menú de un día por ser el que más nos agrada. Si esto es así se deberá advertir de este hecho a nuestro DN para que siguiendo las instrucciones del paciente adapte y personalice aún más el plan dietético.

Se recomienda la realización de actividad o ejercicio físico diario distribuido en varias fases. El ejercicio físico se debe adaptar a las posibilidades y aptitudes del paciente: En primer lugar aplicar un plan de actividad física lento pero progresivo durante varias semanas que implica reducir el sedentarismo al igual que fomentar las actividades cotidianas que aumentan el gasto calórico, como subir más escaleras, usar la bici o caminar, usar menos el coche, etc. En segundo lugar y conforme se vaya perdiendo peso y aumentando la capacidad funcional del paciente, se debe aumentar tanto la intensidad como el tiempo de estas actividades hasta un mínimo de 45-60 min/día. En tercer lugar, para que la actividad física sea eficaz en la pérdida de peso y/o mantenimiento, se requiere de ejercicios a una determinada intensidad o esfuerzo, siendo así los ejercicios de actividad física moderada o intensa los que permiten alcanzar estos objetivos. Entre ellos, se encuentran el fútbol, baloncesto, natación, ciclismo, jogging, etc  (7). Por último, es recomendable ejercicios de resistencia de 2 a 3 veces por semana que impliquen todos los grupos musculares (con pesas por ejemplo): seleccionar de 8 a 10 tipos de ejercicios y realizar de 10 a 15 repeticiones para cada ejercicio programado (9).

Cuando se realice el ejercicio físico es mejor hacerlo en estado de ayuno postabsortivo, es decir, de 2 a 3 horas desde la última comida realizada, y no en una situación pospandrial, es decir, después de cualquier ingesta. En fines de semana (sábados y domingos) o días libres se deberá incrementar la dedicación a realizar ejercicio físico.

Beber agua sobre todo fuera de las comidas con el fin de notar una plenitud gástrica. Recordar que el agua no tiene valor calórico por lo tanto no puede ayudarnos a “engordar” independientemente de cuándo se tome.

En cuanto a las verduras u hortalizas, poseen muy bajo valor energético, (lo que se suele decir incorrectamente  “que no engordan”) por lo que no es preocupante el ingerir un poco más de las cantidades sugeridas.

La fruta se puede intercambiar por otras frutas en mismas cantidades aproximadamente. El pequeño exceso de azúcares de unas respecto a otras queda compensado si se tiene en cuenta que se ha de promocionar el consumo de frutas de temporada.

Si desea picar algún alimento podemos comer encurtidos tipo pepinillos, cebolletas, palmito, alguna mazorca (2-3 unidades), hortalizas y verduras, o también algún tipo de molusco bivalvo (mejillones al natural, berberechos, almejas, navajas, (todo al natural), etc.

Y si se come fuera de casa algunas recomendaciones podrían ser:

Evitar los platos que sean fritos y elegir platos cocinados a la parrilla, vapor, etc.

Si es inevitable llegar con hambre al restaurante, se recomienda comer pepinillos (o encurtidos), boquerones, mejillones al vapor, etc.

Comenzar con ensalada poco aliñada, verduras o sopa, es decir, platos que llenen y que aporten pocas calorías.

Comer menos cantidad ya que en los restaurantes suelen llenar demasiado los platos. No hace falta que se deje limpio.

Evitar el alcohol en general, pero especialmente  evitar comer con cualquier tipo de alcohol  (vino, cerveza, etc.). Y si se tiene que tomar una cerveza, que sea sin alcohol.

Evitar comer con refrescos en las comidas. En este sentido, tomar refrescos que sean light o zero si no pueden eludir.

A la hora del postre preferir fruta fresca de temporada o yogur desnatado. Si se pidiera un postre tipo tarta, helado, etc. compartirlo con algún comensal.

Intentar comer despacio, masticando muy bien los alimentos, ¿o es que se tiene también dientes en el estómago? ;-))

Por último recordar que,  SI SE SUMA, ¡SE DEBE RESTAR!

ENLACES DE INTERÉS

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin. 2000; 115: p 587-597.
  2. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B. Consenso 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Med Clin, 2007; 128: p 184-196.
  3. Campillo JE. El mono obeso. Madrid: Ed. Crítica. 2004.
  4. Gazzaniga JM, Burns TL. Relationship between diet composition and body fatness, with adjustment for resting energy expenditure and physical activity in preadolescent children. Am J Clin Nutr. 1993; 58: p 21-28.
  5. Miller WC, Niederpruen MG, Wallace JP, Lindeman AK. Dietary fat, sugar and fiber predict body fat content. J AM Diet Assoc. 1994; 94: p 612-615.
  6. Ortega RM, Requejo AM, Andrés P, López, AM, Redondo R, González, M. Relationship between diet composition and body mass index in Spanish adolescents group. Br J Nutr. 1995; 74: p 765-773.
  7. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Madrid: Spanish Publisher Associates. 2007.
  8. Cervera P, Clavés J, Rigolfas L. Dieta en la obesidad. Alimentación y dietoterapia. Madrid: Ed. McGraw-Hill; 2004. p. 301-321.
  9. Ivy J, Portman R. Principios de programación nutricional. Programación nutricional deportiva. Barcelona: Ed. Paidotrivo; 2010. P 15-35.
  10. Requejo AM, Ortega RM. Nutrición en el deportista. Nutriguía. Madrid: Complutense editorial; 2009. P 47 – 54.
  11. Barbany JR. Carbohidratos. Alimentación para el deporte y la salud. Barcelona: Editorial MR; 2002. P 72-74.
  12. Hipoglucemia reactiva: ¿cuál es su causa? [Internet]. Mayo Clinic. [cited 2017 Dec 9]. Available from: http://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/diabetes/expert-answers/reactive-hypoglycemia/faq-20057778
  13. Mcinnis KJ, Frankilin BA, Rippe JM. Counseling for physical activity in overwheight and obese patients. Am Farm Physician. 2003; 67: 1249-1256.

 

Publicación realizada por:

Dr. C. Gabriel García Alejo

Dietista-Nutricionista

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