07 Feb ACIDOSIS TUBULAR RENAL HIPERPOTASÉMICA O TIPO IV: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

Nota importante: la acidosis tubular renal es un tipo de tubulopatía que debe ser tratada médica y dietéticamente. Estas recomendaciones solo tienen en cuenta los aspectos dietéticos de la enfermedad. Están dirigidas exclusivamente a adultos.

 

La acidosis tubular renal (ATR) es una tubulopatía que para poder abordarla desde un punto de vista académico es necesario tener tres conocimientos básicos: anatomía del riñón, fisiología del riñón y fundamentos del equilibro ácido-base corporal. Todo ello con el fin de llegar a comprender esta patología.

Es aconsejable que previamente a la continuación con esta lectura se visualicen los vídeos y se visite los diferentes sitios web recomendados.

En el apartado “Enlaces de interés” se aporta información sobre estos tres puntos básicos.

En este sentido, y a modo de breve introducción, recordar que la unidad funcional del riñón es la nefrona la cual está compuesta por el corpúsculo renal (elemento filtrante), integrado por el glomérulo capilar (arteriola aferente (entra sangre) y arteriola eferente (sale sangre)), espacio de Bowman y cápsula de Bowman (recubrimiento del glomérulo capilar). Y por otra parte, el sistema tubular (secreción (de la sangre a la orina) y reabsorción (de la orina a la sangre)) compuesto por el túbulo proximal (aquí drena el espacio de Bowman), asa de Henle, túbulo distal y túbulo colector.

Las anomalías fisiológicas en el sistema tubular son lo que produce el fenómeno de acidosis. Y de aquí el nombre de la patología “Acidosis tubular renal”.

En cuanto al equilibrio ácido-base corporal, y entrando más en detalle de esta tubulopatía, también recordaremos ciertas generalidades (1):

  • En el organismo existen diversos mecanismos muy precisos que permiten que la concentración de hidrogeniones o iones ácidos (H+) esté muy controlada y se sitúe en un margen muy estrecho.
  • Cambios relativamente pequeños en la concentración de hidrogeniones puede producir graves daños en distintos órganos y enzimas del metabolismo.
  • Una forma de expresar la concentración de hidrogeniones o ácidos ([H+]) es mediante el pH, el cual varía desde 0 a 14.
  • Cuanto más bajo es el pH de un líquido mayor es la [H+] en el mismo, y por tanto, mayor es su acidez. Se produce un aumento de su acidez.
  • Y a la inversa, cuando el pH aumenta es porque se reduce la [H+] y se aumenta la concentración de bicarbonato (base o álcalis). Se produce un aumento de la alcalinidad de dicho líquido.
  • Aunque el pH puede oscilar en 0 y 14 como se ha mencionado, en el organismo existen mecanismos muy precisos que regulan la [H+] para que esta se sitúe en un margen de pH muy estrecho. Este es entre 7,35 y 7,45.
  • Valores de pH por debajo de 6,9 (predominio de ácidos) y valores de pH superiores a 7,8 (predominio de bicarbonato) son prácticamente incompatibles con la vida.
  • Algunos órganos implicados en el equilibrio ácido-base como los pulmones, los riñones y otros sistemas tampón o amortiguadores celulares son los responsables de mantener un óptimo equilibrio ácido-base a nivel corporal.
  • El catabolismo de diversas sustancias como las proteínas, por ejemplo, genera gran cantidad de iones ácidos (H+) los cuales deben ser excretados por el riñón.
  • Estos iones ácidos no pueden permanecer libres o disociados en el organismo, por lo que se precisa de sustancias tampón, amortiguadoras o buffers.
  • En el organismo la sustancia amortiguadora más importante es el bicarbonato, lo que supone un consumo equivalente corporal a la generación de iones ácidos (H+), formando en la sangre ácido carbónico (H2CO3), agua y dióxido de carbono el cual es expulsado por los pulmones.
  • El bicarbonato consumido es preciso recuperarlo a través de un sistema regenerador del mismo. Si este no existiera, se llegaría a una desaparición rápida de las reservas bicarbonatadas lo cual sería incompatible con la vida. A partir de aquí es cuando el riñón juega un papel vital pues es el único órgano capaz de excretar los iones de hidrógeno (H+) y regenerar el bicarbonato consumido. Este fenómeno se da en el sistema tubular. Cuando algún sistema falla en los túbulos renales es cuando se habla de tubulopatías.
  • El pronóstico del paciente es bueno si el diagnóstico y el tratamiento son precoces, con lo que se previene la progresión hacia la insuficiencia renal, la aparición de un grado importante de nefrocalcinosis y las lesiones óseas además de normalizarse el crecimiento.
  • En base a las diferentes anomalías que se pueden dar en relación a la excreción (paso de la sangre a la orina) de iones ácidos H+ y regeneración o reabsorción (de la orina a la sangre) del bicarbonato perdido, existen actualmente 3 tipos de tubulopatías de la función reguladora del equilibrio ácido-básico (2):
    • Acidosis tubular renal distal (tipo I): afecta a la secreción (paso de la sangre a la orina) distal de iones hidrógeno.
    • Acidosis tubular renal proximal (tipo II): afecta a la reabsorción proximal de bicarbonato.
    • Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo IV): se asocia a aumento de potasio en sangre (hiperpotasemia).

 

La acidosis tubular hiperpotasémica (tipo IV) se caracteriza por el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica de grado leve a moderado, asociada a hiperkalemia. Los pacientes afectados mantienen la capacidad del riñón para reducir el pH urinario por debajo de 5,5 (3). Esta tubulopatía se observa en enfermedades donde existe hipoaldosterismo (enfermedad de Addison, hiperplasia suprarrenal/ adrenal, administración de medicamentos como la heparina, betabloqueadores, etcétera), o bien, se presenta resistencia a su acción en órganos diana (pseudohipoaldosterismo, enfermedad renal túbulointersticial, administración de medicamentos como la heparina, captopril, etcétera). (3, 4, 5, 6)

 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

  • Corregir los niveles elevados de potasio y acidosis metabólica o normalización del pH a través de la dieta y la administración de soluciones alcalinizantes (bicarbonato o citrato sin potasio) (7).
  • Investigar el factor subyacente que provoca la deficiencia de aldosterona o su resistencia en los órganos diana.

  

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

ALIMENTOS NO RECOMENDADOS O DE USO ESPORÁDICO RICOS EN POTASIO (8,9):

  • Más de 300 mg de potasio/ración: Plátano, aguacate, melón, frutas secas, frutos secos, mango, papaya, alcachofa, brotes de bambú frescos, hojas de remolacha, maíz en mazorca, alubias secas, boniato al horno, patata asada, patatas fritas tipo chips, espinacas, batatas, acelgas, tomate fresco, en salsa o en zumo, concentrado de tomate, calabaza, leche, yogures, bebida de soja, batidos, melaza, eko, cordero pierna, beicon ahumado, embutido, champiñón, lomo embuchado, hígado, conejo, quinoa, cereales de trigo avena en copos, perejil fresco, pimienta seca, keptchup, tomate comercial, solomillos, paté de hígado, trucha, bacalao, sepia, guisante seco, queso de cabra semicurado y curado, atún, dorada, cigala, coco, zumo de pomelo, avena y derivados.
  • Entre 200 y 300 mg/ración: Albaricoques enlatados, zumo de pomelo, kiwi, nectarina, coco fresco y desecado, naranja, zumo de naranja, melocotón, pera, espárragos frescos y congelados, remolachas, frescas, cocinadas, coles de Bruselas, setas cocinadas, chirivía, patata, cocida o en puré, calabaza, colinabo, muesli, frutos secos y semillas, manteca de cacahuete, chocolate, mazapán, regaliz, turrón, yogur con frutas, sopas comerciales, jamón serrano.

 

OTRAS RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LA INGESTA DE POTASIO

  • Se debe evitar el ayuno prolongado, ya que la mayor salida de potasio de la célula se produce en el ayuno.
  • Se aconseja poner en remojo las verduras y legumbres, cocer con mucha agua y cocer dos veces las verduras, legumbres y patatas (cambiando el agua (método de doble cocción*)).
  • Las frutas que se vayan a consumir crudas, deben pelarse ya que el potasio se encuentra principalmente en la piel.
  • Evitar el consumo de alimentos integrales por su mayor contenido en potasio.
  • Las verduras congeladas tienen menos potasio que las frescas, ya que en el proceso de escaldado al que son sometidas antes de la congelación se pierde potasio.
  • Remojo de más de 12 horas: cambiar el agua cuantas veces sea posible para reducir al máximo el contenido en potasio.
  • Las verduras y patatas hay que pelarlas y cortarlas en trozos pequeños, siempre que sea posible, antes de cocerlas. Se deben sumergir en agua al menos 3 horas y después cocerlas (método de doble cocción).
  • No consumir nunca el agua de remojo ni la de cocción de frutas y verduras. Por ejemplo, frutas en su jugo enlatadas.
  • Tampoco se debe consumir el almíbar de las frutas. Estos alimentos en conserva pierden el potasio al estar mucho tiempo en contacto con el líquido. Se aconseja lavar el alimento y desechar el líquido de conserva. Por ejemplo, frutas en almíbar enlatadas.
  • Evitar cocinar al vapor o al microondas.
  • Algunas técnicas culinarias aconsejadas (10):
    • REMOJO Y CAMBIO DE AGUA: En contacto con el agua los alimentos pierden potasio. Para conseguir eliminar la mayor cantidad posible se deben pelar bien (además en la piel es donde hay más cantidad), trocear en partes pequeñas para exponer mas superficie al agua tal y como se ha mencionado anteriormente, y a las 3 horas cambiar el agua por otra limpia y dejar el alimento otra media hora más. Ejemplo: patatas crudas, lechuga, etcétera.
    • HERVIDO: Al hervir un alimento el potasio pasa al agua de cocción, más, si partimos de agua fría. Se debe hervir el alimento de 10 a 15 minutos y hacer un cambio de agua. Para conservar la textura del alimento es aconsejable tener preparada el segundo agua también hirviendo. Este líquido de cocción es muy rico en potasio ya que contiene todo el que han perdido los alimentos por lo que debemos desecharlo. Ejemplo: legumbres, verduras.
    • CONGELACIÓN: como se ha mencionado, los alimentos congelados contienen menos potasio que los alimentos frescos. Ejemplo: verduras, hortalizas, etcétera.

*Método de la doble cocción: Consiste en cambiar el agua de cocción a mitad de la misma. Es decir, desechar el caldo obtenido, que es donde queda solubilizado parte del potasio, y reponer de nuevo el agua para la cocción completa. Algunos alimentos de moderado o alto contenido en potasio pueden incluirse en la dieta si se cocinan de este modo (11).

 

ENLACES DE INTERÉS

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Continuum: ¿Qué es y qué no es la acidosis tubular renal? [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://continuum.aeped.es/screens/play/609/2#.Yf5mNtXMIUQ
  2. pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_tubulopatias.pdf
  3. Velazquez Alteraciones hidroelectrolíticas en pediatría. México: Prado; 2010. p. 425
  4. Foreman JW. Renal tubular acidosis. En: Kner KK, Schnaper HW, Makker SB, eds. Clinical Pediatrics Nephrology. London: Informa Healthcare; 2007. pp. 302-316.
  5. Nalcacioglu H, Genc G, Meydan BC, Ozkaya O. Hyperkalaemia in a female patient with systemic lupuserythermatosus: questions. Pediatr Nephrol 2012; 27: 1499-1500.
  6. Riveiro M, Campos I, Tovar JL, Vargas V, Simón M, Ventura M, et al. Hyperkalaemic distal renal tubular acidosis caused by immunosuppressant treatmentnwith tracolimus in a liver transplant pacient:case report. Transplant Proc 2011; 43: 4016-4018.
  7. Acidosis tubular renal: v69n6a11.pdf [Internet]. [cited 2022 Feb 5]. Available from:

http://www.scielo.org.mx/pdf/bmim/v69n6/v69n6a11.pdf

  1. Kathleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Clínica: agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 178-190.
  2. Escuela de Pacientes – Hiperpotasemia. Consejos dietéticos [Internet]. [cited 2022 Feb 7]. Available from: https://escuelapacientes.riojasalud.es/erc/educacion-pacientes/hiperpotasemia-consejos-dieteticos
  3. Acidosis tubular renal: [cited 2022 Feb 7]. Available from: https://nefrologia.humv.es/AccesoPacientes/Recomendaciones/Listado.asp
  4. Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrición aplicada y dietoterapia. En: Tratamiento dietético en la insuficiencia renal crónica. Madrid: Ed. Eunsa; 2006. P. 357-372.
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