ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

DEFINICIÓN

La ERC se define como la disminución de la función renal donde el filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1,73 m2 y se presenta daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses, diagnosticado este daño por método directo (biopsia renal) o indirecto (marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen).

Para el cálculo del  FG del paciente, se puede visitar la web de la Sociedad Española de Nefrología (SEN):

http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

Para el cálculo del FG por las fórmulas de la SEN se debe tener el valor de creatinina en sangre (análisis clínico). También es importante la determinación del cociente albumina/creatinina en muestra simple de orina. Ambas determinaciones son imprescindibles y complementarias para estudiar la enfermedad renal y el riesgo de progresión.

 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

  • Cubrir las necesidades energéticas y nutritivas del paciente de forma individualizada con el fin de mantener un óptimo estado nutricional.
  • Reducir la progresión del daño renal.
  • Mantener la función renal.
  • Tratamiento de las complicaciones y evitar la insuficiencia renal en un largo plazo.
  • Proporcionar un plan nutricional individualizado y de fácil comprensión.
  • Estimular la práctica de actividad física.
  • Controlar la hipertensión arterial, prevenir o corregir la acidosis metabólica y mantener la masa muscular.

 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

El tratamiento culinario de los alimentos juega un papel muy importante en lo que concierne a la progresión de la ERC. A continuación, se muestra los tratamientos culinarios aconsejados, permitidos y ocasionales:

  • Aconsejados: Doble cocción en agua (a) (hervido, escalfado), cocción al vapor, previo remojo (b), plancha, brasa, parrilla, papillote.
  • Permitidos: Frituras, rebozados, rehogados, estofados, guisos, asados, empanados, vapor, olla a presión, vapor.
  • Ocasionales: Salmueras, salazones, ahumados, productos desecados, enlatados y conservas de bote.

Además se aconseja:

  • Utilizar aceites vegetales (excepto coco y palma) para frituras y aliños, en especial el aceite de oliva.
  • Limitar la cantidad de sal evitando añadirla en platos además de usar alimentos que no la contengan.
  • Utilizar con moderación combinaciones de especias (cúrcuma, curry, tomillo, ajo en polvo, perejil, etc.) para sustituir a la sal.
  • La doble cocción cosiste en cambiar el agua a mitad de la misma ya que por lixiviación se elimina de los alimentos cocidos parte del potasio. Desechar esta agua y reponer por una nueva.
  • Remojo superior a 12 h. Con el fin de reducir el contenido en potasio, cambiar el agua el mayor número de veces posible.

 

Entre los nutrientes que se debe controlar/reducir en la dieta tenemos el fósforo, potasio, proteínas y sodio.

Fósforo.

Uno de los eventos más precoces que se dan en los primeros estadios de la ERC es la incapacidad para excretar fósforo. Los niveles altos de fósforo en sujetos con ERC se manifiestan con calcificación tisular e hiperparatiroidismo.

Por tanto, en la dieta del paciente con ERC debe restringirse el fósforo, especialmente el inorgánico que se absorbe en un 90% y es considerado fuente oculta de fósforo. El fósforo inorgánico se encuentra presente en conservas, precocinados, formando parte de aditivos alimentarios, etc. El orgánico, presente en las proteínas, se absorbe en un 40-60%.

Se aporta al paciente una lista de alimentos ricos en fósforo y otra de aditivos de fósforo (se debe tener en cuenta que los aditivos ricos en fosfatos también pueden aumentar la ingesta de sodio).

En la actualidad las empresas productoras de alimentos no tienen la obligación de incluir en el etiquetado la cantidad de fósforo.

Una manera de asegurar el aporte proteico correcto con el menor aporte de fósforo posible, es tener en cuenta la relación fósforo (mg)/proteínas (g), que no debe ser superior a 15-17 mg/g. Cuanto menor sea el contenido en alimentos procesados de la dieta y más natural sea esta, más fácil será cumplir esta relación fósforo/proteínas.

La relación fósforo/proteínas es especialmente importante en pacientes en diálisis, ya que estos pacientes tienen requerimientos proteicos más elevados, por lo que resulta más complicado restringir el fósforo. El uso de captores de fósforo, incluso cuando las concentraciones de fósforo son normales, desciende la mortalidad de pacientes en hemodiálisis.

 

Lista de aditivos  A EVITAR que contienen fósforo:

E322
E338, E339, E340, E341, E343 

E442
E450, E451, E452

E541
E626 al E635

E1410, E1411, E1412, E1414, E1442

 

Lista de alimentos A EVITAR O CONSUMIR CON MODERACIÓN y que contienen fósforo:

  • Cereales y derivados: Avena, harina de trigo, pan integral, arroz blanco e integral, pasta.
  • Verduras y hortalizas: Guisantes, alcachofa, champiñón, col, brotes de soja, perejil.
  • Legumbres: Soja en grano, lentejas, judías, habas, garbanzos.
    Frutas: Uva pasa, ciruela seca, higos secos, dátil seco, coco.
    Frutos secos: Pistacho, almendra, cacahuete, nueces, piñones, almendra, avellanas, castañas.
  • Lácteos y derivados: Todos los quesos, leche en polvo.
  • Carnes, caza y embutidos.
  • Hígado, pavo, pato, caballo, buey, lomo embuchado, gallina, conejo, liebre, sesos de ternera.
  • Pescados, mariscos y crustáceos : Bacalao seco, gambas, truchas langostinos, lenguado, salmón, sardinas, mejillón, almejas, atún arenque, besugo, gallo.
  • Huevos: Huevo entero, yema.

 

Potasio.

Se debe controlar la ingesta de potasio sobre todo en aquellos pacientes con tendencia a hiperpotasemia.

Se debe evitar el ayuno prolongado, ya que la mayor salida de potasio de la célula se produce en el ayuno.

Se aconseja poner en remojo las verduras y legumbres, cocer con mucha agua y a cocer dos veces (cambiando el agua (método de doble cocción)) las verduras, legumbres y patatas.

Recomendaciones para limitar la ingesta de potasio
Las frutas que se vayan a consumir crudas, deben pelarse ya que el potasio se encuentra principalmente en la piel
Las verduras congeladas tienen menos potasio que las frescas, ya que en el proceso de escaldado al que son sometidas antes de la congelación, se pierde potasio.

Las verduras y patatas hay que pelarlas y cortarlas en trozos pequeños, siempre que sea posible, antes de cocerlas. Se deben sumergir en agua al menos 3 horas y después cocerlas con abundante agua (eliminando el agua de remojo).

No consumir nunca el agua de remojo ni la de cocción de frutas y verduras. Tampoco se debe consumir el almíbar de las frutas
Las legumbres deberían cocerse dos veces cambiando el agua.
Evitar cocinar al vapor o al microondas.

 

Alimentos ricos en POTASIO de mayor a menor cantidad teniendo en cuenta la ración comestible: Algas (nori), desecadas, Acelgas y espinacas (frescas, congeladas), legumbres, canónigos, patata, champiñones/níscalos/borraja, coles de Bruselas/coliflor (frescas y congeladas), ternera/cerdo/cabrito, pescados (halibut, chanquete, bonito, merluza, japuta, palometa, jurel, congrio, salmonete, dorada), langosta, puré de patata con leche, melón/uva negra/papaya/pomelo, cordero, col rizada/coles/repollo/brécol/judías verdes (frescas y congeladas), zumo de melocotón, emperador/pez espada, pechuga pollo, anchoa/boquerón frescos, zumo de tomate, higos/brevas/chirimoya/melocotón/plátano, zumo de zanahoria, hígado de ternera, tomate, cerezas, picotas.

 

Proteínas

Según grado de la enfermedad reducir el aporte de proteínas y sustituir por aporte de alimentos ricos en carbohidratos complejos (arroz, pasta, sémola, etc.).

De los alimentos proteicos a consumir se aconseja los de alto valor biológico (pescados, huevos, carnes magras, arroz con legumbres…).

Alimentos ricos en PROTEÍNAS de mayor a menor cantidad teniendo en cuenta la ración comestible: Langosta, bacalao salado remojado/atún, bonito fresco, codorniz, cigalas/centollo, halibut/fletán, conejo/liebre/pato/perdiz, chuleta de ternera, pavo/pechuga de pollo/paletilla de cerdo/ternera magra, lacón/lomo de cerdo, cangrejos/nécoras y similares, cordero (pierna, paletilla), gallina y pollo, solomillo de buey, cabrito, bacalao/congrio/merluza, reo/salmón/anchoa/boquerón/sardinas/anguila/japuta/lubina/palometa, hígado de ternera y cerdo, lomo embuchado, chanquete/jurel/bacaladilla/arenque, morcilla, jamón serrano, lentejas, queso parmesano, requesón, garbanzos/alubias, salchichas, chorizo, pasta, frutos secos mezcla.

 

Sal y sodio.

Reducir el aporte de sodio limitando la sal añadida y controlando la ingesta de alimentos que ya contienen sal en su composición. Una opción es usar las fórmulas A y B más abajo citadas como sustitutivos de potenciador del sabor en alimentos.

Se debe enseñar a los pacientes a cocinar sin sal, sustituyéndola por las especias más adecuadas a cada plato.

Se debe insistir en que se eviten los alimentos procesados (embutidos, conservas, salazones, precocinados, etc.) o en su defecto que se utilicen los que se comercializan bajos en sal.

En el caso de los pacientes en hemodiálisis, en los que la ingesta de líquidos se debe limitar mucho, es prioritario que la ingesta de sodio sea adecuada, no sólo para controlar la aparición de sed, sino para prevenir la aparición de episodios de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca.

Alimentos ricos en sodio de mayor a menor cantidad teniendo en cuenta la ración comestible: sal de mesa/yodada, langosta, algas kombu desecadas, carne picada, bonito/caballa/atún en escabeche, lomo embuchado/jamón serrano/jamón cocido, lentejas en conserva, centollo/cangrejo/nécoras y similares, calamares/pulpo y similares, rollitos de primavera congelados, ganchitos, calamares, quesos roquefort y gorgonzola, chorizo/salchichón, zumo de tomate, sobrasada, bollería (suizo, cruasán), sepia, pan blanco de trigo, salchichas, puré de patata reconstituido con leche o agua, requesón, salmón ahumado.

FÓRMULA A: Pimienta blanca 100g, nuez moscada 15 g, clavillo 15 g, canela 15 g, jengibre 15 g, cilandro 15 g, tomillo 15 g, laurel 15 g y albahaca 15 g.

FÓRMULA B: Pimentón 50 g, pimienta blanca 10 g, nuez moscada 5g, pimienta negra 5 g, clavillo 2 g, tomillo 5 g, laurel 5 g, cilandro 5 g, canela molida 5 g, hierbabuena 5 g.

 

Raciones diarias de grupos de alimentos para el paciente con ERC.

  • Patata y cereales: 2 raciones/día

A elegir entre: arroz 70 g (1 vaso 100 ml enrasado), pasta (70-80 g, macarrones plumas nº 4 2 vasos pequeños 100 ml), pan blanco (preferiblemente sin sal en caso de HTA), 60 g (1/4 barra 250 g), galletas tipo María (24 g, 4 unidades), patatas (150-200 g, 1 unidad mediana) Tener en remojo al menos 3 horas y practicar doble cocción.

  • Legumbres: 1 ración/semana

(remojo de más de 12 horas y doble cocción) Lentejas secas 70 g, 1 vaso pequeño de 100 ml enrasado, Garbanzos, guisantes, alubias (70 g, 1 vaso pequeño de 100 ml enrasado).

  • Verduras frescas: 2 raciones/día

Consumir una ración cruda y otra cocida. 100-150 g aproximadamente. Muy variable en función de la verdura a seleccionar.

  • Frutas: 2 raciones/día

Consumir una ración cruda y otra cocida. 150 -200 g (1 unidad mediana). Se aconseja mirar el apartado “Nutrientes a controlar y como conseguirlo” y seleccionar aquellas frutas con menor contenido en potasio.

  • Pescados, carnes y huevos: 1 ración/día en tratamiento conservador, 2 raciones/día en hemodiálisis y 2 raciones/día en diálisis peritoneal (posibilidad de consumir alguna ración más).

150 – 200 g. (filete mediano o dos pequeños).

Evitar el consumo de carnes muy grasas, embutidos grasos, vísceras,

patés, pescados ahumados, pescados de agua dulce, salazones, pescados

enlatados, concentrados de carne o de pescado, mariscos,caracoles.

  • Lácteos y derivados: 1 ración/día de leche. 2 -3 raciones/semana de:

Arroz con leche, 170 g,1 unidad, flan 125 g, 1 unidad, natillas 135 g, 1 unidad, yogur natural y de sabores, 125 g (1 unidad) queso fresco tipo Burgos 75 g, 1 unidad.

  • Azúcares y dulces: 3 raciones/día de:

Azúcar blanco, 8 g (1 sobre), mermeladas, 25 g (2 cucharadas de postre), miel 20 g (1 cucharada de postre), jaleas, 13 g (1 cucharada de postre), confituras tipo membrillo, 30 g (ración pequeña)…

Muy ocasionalmente: turrón, refrescos azucarados, bollería industrial, pastelería, chocolates, azúcar moreno…

  • Aceites y grasas: 5 raciones/día

Preferentemente aceite de oliva, 10 g (1 cucharada sopera rasa).

Ocasionalmente: salsas caseras (mayonesa o alioli), mantequilla y

Margarina.

Muy ocasionalmente: salsas comerciales, manteca y tocino de cerdo, frutos secos.

 

ENLACES DE INTERÉS

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Cigarrán S, Latorre J, Marques I. Nutrición y alimentación en la enfermedad renal crónica. In Salas-Salvadó J, Bonada A, Trallero R, Saló M, Burgos R. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Elsevier/Masson; 2014. p. 249-267.
  • pdf [Internet]. [cited 2017 May 7]. Available from: https://www.kelloggs.es/content/dam/newton/media/manual_de_nutricion_new/Manual_Nutricion_Kelloggs_Capitulo_19.pdf
  • Mataix J. Tabla de composición de alimentos. 4ª ed. Granada: Editorial José Mataix Verdú; 2003.
  • Moreiras M, Carbajal A, Cabrera L, Cuadrado C. Medidas caseras y raciones habituales de consumo. Tabla de composición de alimentos. Madrid: Pirámide; p. 255 – 264.
  • Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Nutrición aplicada y dietoterapia. En: Tratamiento dietético en la insuficiencia renal crónica. Madrid: Ed. Edunsa; 2006. P. 357-372.
  • Sociedad Española de Nefrología [Internet]. [cited 2017 Sep 29]. Available from: http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
  • UD3. Dietas con control de proteínas y/o aminoácidos. En: Grado en Nutrición Humana y Dietética. Dietoterapia. Burgos. Universidad Isabel I; 2017.

 

Publicación realizada por:

Dr. C. Gabriel García Alejo

Dietista-Nutricionista

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