12 Dic DISLIPOPROTEINEMIA DE TIPO IIa: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

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DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

Las dislipoproteinemias, también llamadas dislipemias o hiperlipidemias son alteraciones de los lípidos de cualquier tipo en sangre. Estas alteraciones de lípidos en sangre son la causa fundamental de enfermedades del aparato circulatorio y a su vez, la primera causa de mortalidad en países desarrollados (1).

En el año 2009 la OMS publicó que las enfermedades de origen cardiovascular son la principal causa de muerte en todo el mundo. Y hoy en día, siguen manteniéndose en primer lugar siendo consideradas una verdadera pandemia mundial.

Aunque en las dislipoproteinemias el factor genético tiene su peso, factores fenotípicos, en este caso la alimentación, es responsable del 90-95% de los niveles elevados de lípidos plasmáticos (2).

La clasificación de las dislipoproteinemias se puede realizar siguiendo diferentes criterios (3):

  • Según el perfil lipídico: hipercolesterolemia aislada, hipertrigliceridemia aislada, hiperlipemia mixta e hipoalfalipoproteinemia.
  • Según la etiología: primarias, adquiridas o secundarias.
  • Según Fredrikson-OMS: También denominada clasificación fenotípica. A pesar de poseer alguna limitación en cuanto a su clasificación, en esta revisión es la clasificación que se ha seguido por su utilidad en ordenar las dislipoproteinemias y por facilidad desde un punto de vista programático. Estas son: tipo I, tipo IIa, tipo IIb, tipo III, tipo IV y tipo V.

Con el fin de mejorar el nivel de comprensión respecto a las hiperdislipemias por parte del paciente se explicará a continuación qué son las lipoproteínas, su estructura y clasificación.

Una lipoproteína es un lípido unido a una proteína.  Esta asociación es de extrema importancia pues los lípidos no se solubilizan bien en la sangre. Y para que se dé esta solubilización un lípido debe estar unido a una proteína y de esta manera pueda ser transportado por el torrente sanguíneo ya sea desde un el punto de absorción al de utilización, bien desde un punto de degradación a otro de eliminación.

La parte lipídica de la lipoproteína puede ser un fosfolípido, triglicéridos, colesterol libre o esterificado y ácidos grasos no  esterificados. En cuanto a la parte proteica son las denominadas apoproteinas sintetizadas en intestino e hígado y que sirven de vehículo de transporte a los lípidos (1).

Una vez unido el lípido a la apoproteína se configura la lipoproteína y se clasifican en función de la densidad de estas:

  • Se forman en la mucosa intestinal. Estos son ricos en triglicéridos y se transportan hacia los tejidos para ser almacenados o ser utilizados como fuente de energía. Por este motivo, los quilomicrones suelen aparecen en circunstancias pospandriales.
  • Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Son ricas en triglicéridos de origen endógeno sintetizadas por el hígado donde se produce el colesterol, los fosfolípidos y algunas apoproteínas que forman parte de VLDL. Estas lipoproteínas transportan su contenido hacia los tejidos donde liberan los triglicéridos con el fin de ser almacenados o usados como fuente de energía.
  • Lipoproteínas de baja densidad (LDL). Este tipo de lipoproteína contiene la mayor parte de colesterol circulante el cual es transportado a los tejidos. Estas lipoproteínas son las más aterogénicas de ahí que se las conozca popularmente como “colesterol malo”.
  • Lipoproteínas de alta densidad (HDL). Se origina en el hígado y es en el torrente sanguíneo es donde se une a sus principales constituyentes, algunos procedentes de la mucosa intestinal y otros del hígado. Su principal función es la de depurar el colesterol a los tejidos periféricos para llevarlo hasta el hígado y transformarlo en ácidos biliares. De esta manera se excreta por la bilis. Esta acción impide la acumulación de colesterol en las paredes arteriales. Por esta razón se le denomina “colesterol bueno”.

Los valores de referencia aceptables en sangre de estas lipoproteínas son los siguientes:

  • Colesterol: Menos de 200 mg/dl.
  • LDL: Óptimo < 100 mg/dl; de 100 a 129 mg/dl normal; de 130 a 159 mg/dl moderadamente alto; de 160 a 189 mg/dl elevado y > 190 mg/dl muy elevado.
  • HDL: Óptimo si >40 mg/dl en hombres y >50 en mujeres.
  • Triglicéridos: Óptimo si < 150 mg/dl; de 150 a 199 mg/dl normal-alto; de 200 a 499 mg/dl alto y > 500 mg/dl muy alto. El límite para comenzar con tratamiento se encuentra en 200 mg/dl (3).

Una dieta terapéutica es un elemento fundamental en el tratamiento de las dislipemias aunque no siempre resulta eficaz. En estos casos de ha de recurrir a la farmacoterapia. En este sentido, los principales medicamentos hipolipemiantes que se prescriben son: estatinas, fibratos, quelantes de ácidos biliares, ácido nicotínico, etc. También en casos excepcionales las técnicas quirúrgicas pueden ser aplicadas aunque estas entrañan grandes riesgos.

Cada tipo de dislipoproteinemia tiene un tratamiento específico. En el caso de las dislipoproteinemias de tipo IIa (fenotipo tipo II) debe ser tratada como una hipercolesterolemia, aunque en su variante hiperlipidemia familiar combinada los triglicéridos también pueden estar elevados.

Este tipo de dislipoproteinemia presenta un elevado riesgo aterogénico, valores de colesterol sérico elevados, triglicéridos en sangre normales y lipoproteína LDL elevada (4).

Las dislipoproteinemias de tipo II pueden presentar distintas formas:

  • Hipercolesterolemia familiar (fenotipo IIa): defecto genético en los receptores de las LDL lo que desencadena valores de colesterol y LDL elevados. Estos pacientes presentan un grave riesgo de cardiopatía isquémica en edades tempranas además de presentar depósitos xantomatosos en tendones y piel.
  • Hipercolesterolemia poligénica (fenotipo IIa): Es la forma más frecuente (80% de los casos). Existe también un déficit de receptores LDL.
  • Hiperlipidemia familiar combinada (fenotipos IIa, IIb, IV). Se caracteriza por la elevación del colesterol o de los triglicéridos, o de ambos a la vez y que presentan miembros de una misma familia.

 

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

  • Reducción de peso en caso sobrepeso u obesidad puesto que la hipercolesterolemia es 4 veces más frecuente en obesos (1).
  • Retardar el desarrollo de la aterosclerosis y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, particularmente elevado cuando existe una hipercolesterolemia.
  • Normalizar o evitar el aumento de niveles séricos de colesterol.
  • Normalizar niveles séricos de la lipoproteína LDL a valores óptimos y mantener o aumentar los de HDL.
  • Regresión de lesiones ateromatosas.
  • Corregir hábitos alimentarios del paciente e implementar programa de ejercicio físico como adyudante en el tratamiento hipolipemiante.

 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

Todas las recomendaciones dietéticas hacen de esta dieta una dieta hipolipemiante donde se busca la reducción de grasas saturadas y colesterol, un aumento de fibra y un mayor aporte de grasa mono y poliinsaturada (5).

A continuación, se aporta un listado de alimentos desaconsejados y aconsejados:

ALIMENTOS DESACONSEJADOS o de consumo muy esporádico (6):

  • Zumos comerciales, néctares y naturales (solo con triglicéridos elevados).
  • Pasta al huevo, rellenas.
  • Futas en almíbar y frutas secas (uva pasa, orejones, dátiles, coco desecado, etc.). En el caso de triglicéridos elevados.
  • Carnes grasas (partes grasas del cordero, vaca buey, ternera cerdo y jamón serrano. Venado y animales de caza)
  • Embutidos y fiambres.
  • Bacon, hamburguesas, salchichas (incluidas las de tipo “light”), vísceras, pato, ganso.
  • Patés, “foie”.
  • Mantequilla, manteca, tocino, sebo.
  • Alcohol consumo reducido y preferentemente vino. Totalmente prohibido con triglicéridos elevados.
  • Quesos curados, semigrasos.
  • Leches enteras o semidesnatadas.
  • Yogures semidesnatados, enteros o con frutas.
  • Natas, salsas, mousse cremas y flanes.
  • Bollería (croissants, ensaimadas, donuts, etc.), pastelería, galletería, snacks (tipo ganchitos, morro de cerdo, etc.). Chocolate y sus bebidas derivadas. Café irlandés.
  • Patatas fritas tipo chips y verduras fritas en aceites.
  • Caramelos, turrón, mazapán, otros dulces.
  • Platos precocinados o preparados.
  • Mahonesa, bechamel elaborada con leche entera o semidesnatadas.
  • Refrescos azucarados.

 

ALIMENTOS PERMITIDOS de uso diario (6):

  • Panes especiales (tipo pan de nueces, pan de aceite, pan con semillas y frutos secos, etc.).
  • Pan, arroces, pastas, harinas (todo de preferencia integral).
  • Pescado blanco (gallo, rape, faneca, merluza, lenguado, maruca, bacalao, bacaladilla, cabracho, congrio, gallineta, rodaballo, lubina, dorada, etc.).
  • Pescados semigrasos y azules (sardinas, salmón, Anchoa o boquerón, anguila, atún, arenque, bonito, jurel, lamprea, pez espada, emperador, salmonete, caballa o verdel.
  • Cefalópodos (calamar, pulpo, sepia).
  • Moluscos (almejas, mejillones, ostras, etc.).
  • Huevos enteros (4-5 semanales incluidos los que se utilicen en preparaciones) (5).
  • Aceites (cualquier tipo excepto coco y palma).
  • Margarinas con estanoles o esteroles.
  • Leche y yogures desnatados o productos comerciales elaborados con leche desnatada. Quesos frescos.
  • Frutos secos (almendras, avellanas y nueces).
  • Pollo y pavo sin piel. Conejo.
  • Frutas especialmente aguacate y verduras.
  • Hierbas aromáticas.

En relación al aumento del colesterol y lipoproteína LDL en sangre, estos van a estar dietéticamente influenciados por:

  • El aumento en el consumo de alimentos de ricos en colesterol (el colesterol es una grasa de origen animal y no vegetal).
  • Consumo de alimentos ricos grasas saturadas (alimentos ricos en grasas de animales de origen terrestre, además de aceite de coco y palma).
  • Consumo de alimentos ricos en grasas trans (grasas de alimentos procesados en la industria alimentaria).

 

Se debe anotar en referencia a los alimentos permitidos o aconsejados que no porque sean “permitidos” pueden comerse en las cantidades que el paciente desee. Por ello, se aconseja visitar este documento en Internet donde se facilita los gramajes y medidas caseras de un gran número de alimentos:  http://www.blancadecastilla.es/edfisica/_ARTICULOS/pesos_y_raciones_caseras.pdf  (copiar este enlace y pegarlo en la barra de navegación).

Los sistemas de cocción recomendados son los siguientes: horno, vapor, hervido, plancha y papillote. Quedan desaconsejadas las frituras, rebozados y empanados. Las sartenes a utilizar preferiblemente deben ser antiadherentes con el fin de utilizar poco aceite.

La prohibición absoluta de ciertos alimentos puede conducir a la obsesión por consumirlos. Por este motivo, se debe permitir cierta flexibilidad en el consumo de estos y habilitar un día libre a la semana (si el dietista-nutricionista (DN) lo creyese oportuno), ya sea un día completo, o parte de varios (desde sábado noche a domingo tarde, por ejemplo). Igualmente podemos salirnos de forma puntual algunos días en algunas ingestas, siempre bajo el consentimiento del DN por lo que no realizaremos ningún día libre. Son los denominados PUNTOS CRÍTICOS de la semana (cena con amistades todos los jueves noche, ir al cine todas las semanas el día del espectador, sábado cena con amigos, domingo comida familiar, etcétera).

Cuando el DN aporta un plan dietético de 7 días existe la posibilidad de adaptar los menús ante circunstancias especiales  intercambiando alimentos o platos dentro de un mismo día y respetando el número de ingestas diarias. En este sentido, se recomienda no cambiar la comida por la cena o viceversa. Antes de ello, consultar al DN.

Se recomienda hacer como mínimo 5-6 comidas con el fin de no guardar largos ayunos que promueva niveles bajos de glucosa sanguínea y a su vez se eleven los niveles de la hormona cortisol (7) (8). Otra implicación negativa por llegar con hipoglucemia a una comida con contenido en carbohidratos es que tanto los niveles de glucemia como de insulinemia se disparan bruscamente tras la ingestión de estos alimentos a diferencia de si no se llega a una comida en estado de ayuno prolongado (9). La insulina va a propiciar una rápida captación de  la glucosa por parte de tejidos (por ejemplo, tejido adiposo) promocionando así una nueva hipoglucemia. Es a lo que se conoce con el nombre de hipoglucemia pospandrial o reactiva (10).

En el plan semanal que se porte por el DN y a no ser que este diga lo contrario, no es necesaria la realización de los días consecutivos. Se puede alternar, e incluso repetir un menú de un día, es decir, si el martes se decide hacer un día, el miércoles también podría ser este mismo día. En este sentido, se debe tener extremo cuidado con el fin de no caer en la monotonía de realizar siempre el mismo menú de un día por ser el que más nos agrada. Si esto es así se deberá advertir de este hecho al DN para que siguiendo las instrucciones del paciente adapte y personalice aún más el plan dietético.

La pérdida de peso en el caso de pacientes con sobrepeso u obesidad disminuye el nivel de colesterol plasmático y aumenta las HDL, especialmente cuando va acompañada de ejercicio físico (1). Por lo tanto, se recomienda la realización diaria de este. A continuación, se explica cuales son las diferentes fases que el paciente debería realizar hasta llegar a un estado físico óptimo ya que el ejercicio físico se debe adaptar a las posibilidades y aptitudes del paciente. En primer lugar aplicar un plan de actividad física lento pero progresivo durante varias semanas que implica reducir el sedentarismo al igual que fomentar las actividades cotidianas que aumentan el gasto calórico, como subir más escaleras, usar la bici o caminar, usar menos el coche, etc. En segundo lugar y conforme se vaya perdiendo peso y aumentando la capacidad funcional del paciente, se debe aumentar tanto la intensidad como el tiempo de estas actividades hasta un mínimo de 45-60 min/día. En tercer lugar, para que la actividad física sea eficaz en la pérdida de peso y/o mantenimiento, se requiere de ejercicios a una determinada intensidad o esfuerzo, siendo así los ejercicios de actividad física moderada o intensa los que permiten alcanzar estos objetivos. Entre ellos, se encuentran el fútbol, baloncesto, natación, ciclismo, jogging, etc  (11). Por último, es recomendable ejercicios de resistencia de 2 a 3 veces por semana que impliquen todos los grupos musculares (con pesas por ejemplo): seleccionar de 8 a 10 tipos de ejercicios y realizar de 10 a 15 repeticiones para cada ejercicio programado (12).

Cuando se realice el ejercicio físico es mejor hacerlo en estado de ayuno postabsortivo, es decir, de 2 a 3 horas desde la última comida realizada, y no en una situación pospandrial, es decir, después de cualquier ingesta. En fines de semana (sábados y domingos) o días libres se deberá incrementar la dedicación a realizar ejercicio físico.

 

ENLACES DE INTERÉS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Cervera P, Clavés J, Rigolfas L. Dieta en las dislipoproteinemias. Alimentación y dietoterapia. Madrid: Ed. McGraw-Hill; 2004. p. 326-337.
  2. Diarrea y estreñimiento. En: Grado en Nutrición Humana y Dietética. Nutrición en la enfermedad y poblaciones con requerimientos especiales. Burgos. Universidad Isabel I; 2017.
  3. Dietas con control de lípidos. Dietas con control de fibra. En: Grado en Nutrición Humana y Dietética. Dietotecnia. Burgos. Universidad Isabel I; 2017.
  4. pdf [Internet]. [cited 2017 Dec 9]. Available from: http://www.fepreva.org/curso/4to_curso/bibliografia/volumen3/vol3_7.pdf
  5. Dietas con control de lípidos. Dietas con control de fibra. En: Grado en Nutrición Humana y Dietética. Dietotecnia. Burgos. Universidad Isabel I; 2017.
  6. Muñoz M, Aranceta J, García-Jalón I. Enfermedades cardiovasculares. Nutrición aplicada y dietoterapia. Madrid: Ed. Edunsa; 2006. P. 409-458.
  7. Ivy J, Portman R. Principios de programación nutricional. Programación nutricional deportiva. Barcelona: Ed. Paidotrivo; 2010. P. 15-35.
  8. Requejo AM,  Ortega RM. Nutrición en el deportista. Nutriguía. Madrid: Complutense editorial; 2009. p. 47 – 54.
  9. Barbany JR. Carbohidratos. Alimentación para el deporte y la salud. Barcelona: Editorial MR; 2002. P 72-74.
  10. Hipoglucemia reactiva: ¿cuál es su causa? [Internet]. Mayo Clinic. [cited 2017 Dec 9]. Available from: http://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/diabetes/expert-answers/reactive-hypoglycemia/faq-20057778
  11. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Madrid: Spanish Publisher Associates. 2007.
  12. Mcinnis KJ, Frankilin BA, Rippe JM. Counseling for physical activity in overwheight and obese patients. Am Farm Physician. 2003; 67: 1249-1256.

 

Publicación realizada por:

Dr. C. Gabriel García Alejo

Dietista-Nutricionista

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