21 Feb CELIAQUÍA o ENTEROPATÍA SENSIBLE AL GLUTEN: RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten se produce por una intolerancia permanente al gluten en individuos genéticamente predispuestos. Esta sustancia se encuentra en cereales como el triticale, trigo, espelta, cebada, centeno, avena (TTECCA) y sus derivados (1).

Existen dudas respecto a si un persona con enfermedad celíaca puede consumir avena; sin embargo, estudios exhaustivos han demostrado que es un alimento seguro para la dieta sin gluten, siempre y cuando se trate de avena pura, donde no haya habido una contaminación cruzada (2). Un subconjunto mínimo de pacientes no tolera la avena, ni siquiera pura. En general, no es necesario recomendar la exclusión de avena sin gluten de la dieta, excepto cuando se ha demostrado que el paciente no la tolera.

La enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten se caracteriza por una susceptibilidad genética, sintomatología por exposición al gluten, la existencia de un “activador” ambiental y una respuesta autoinmune.

La palabra gluten hace referencia a fracciones peptídicas específicas de ciertas prolaminas (proteínas) presentes en el trigo (glutenina y gliadina), centeno (secalina) y cebada (hordeína). Estos péptidos suelen ser más resistentes a la digestión completa por parte de las enzimas gastrointestinales y pueden llegar sin ser digeridas al intestino delgado. En un intestino sano estos péptidos son inocuos. Sin embargo, en personas con enfermedad celiaca, los péptidos pasan de la luz intestinal al epitelio y de ahí a la lámina propia, donde activan una respuesta inflamatoria que provoca el aplanamiento de las microvellosidades intestinales y la elongación de las células de las criptas (células secretoras), junto con una respuesta inmunitaria sistémica más global (3).

El término sensibilidad al gluten se usa habitualmente para describir a personas con síntomas inespecíficos, sin la respuesta inmunitaria característica de la enfermedad celíaca ni las consiguientes lesiones intestinales. La expresión intolerancia al gluten describe a personas con síntomas, que pueden padecer o no enfermedad celíaca. Estos dos términos se usan para describir síntomas tales como náuseas, retortijones abdominales o diarrea tras la ingesta de gluten. A los pacientes con “sensibilidad” o “intolerancia” únicamente se les prescribirá un plan dietético exento de gluten si las pruebas diagnósticas complementarias confirman una enfermedad celiaca o enteropatía sensible al gluten (4).

El único tratamiento conocido de la enfermedad celíaca es el cumplimiento estricto y constante de la dieta sin gluten (4).

La dieta sin gluten reduce enormemente el proceso autoinmune y habitualmente la mucosa intestinal vuelve a su estado normal. Entre 2 y 8 semanas desde el inicio de la dieta sin gluten desaparecen los síntomas clínicos.

Por el contrario, las mejoras histológicas, inmunológicas y funcionales son cuestión de meses o años, según la duración de la enfermedad, edad de la persona y grado de cumplimiento dietético. Con una dieta estricta, los anticuerpos específicos suelen ser indetectables a los 3-6 meses en la mayoría de las personas.

Existe el caso en que el paciente no responde a la dieta sin gluten, o lo hace solo temporalmente, y se han descartado todas las causas externas, incluida la ingesta involuntaria de gluten. Se diagnostica entonces una enfermedad celíaca refractaria (4).

Entre otros tipos de trastornos (extraintestinales y otros trastornos asociados), los trastornos nutricionales vinculados a la enfermedad celiaca son: anemia (hierro o ácido fólico, rara vez vitamina B12), osteomalacia, osteopenia, fracturas (déficit de vitamina D, absorción inadecuada de calcio), coagulopatías (déficit de vitamina K), hipoplasia del esmalte dental, retraso del crecimiento, retraso de la pubertad, bajo peso, déficit de lactasa, etcétera (5,6).

Actualmente se ha puesto de manifiesto la existencia de diferentes tipos de enfermedad celiaca (7):

• Sintomática: Los síntomas son muy diversos, pero todos los pacientes mostrarán una serología, histología y test genéticos compatibles con la enfermedad celiaca.
• Subclínica: En este caso no existirán síntomas ni signos, aunque sí serán positivas el resto de las pruebas diagnósticas.
• Latente: Son pacientes que en un momento determinado, y consumiendo gluten, no tienen síntomas y la mucosa intestinal es normal. Existen dos variantes:
• Tipo A: Fueron diagnosticados de enfermedad celiaca en la infancia y se recuperaron por completo tras el inicio de la dieta sin gluten, permaneciendo en estado subclínico con dieta normal.
• Tipo B: En este caso, con motivo de un estudio previo, se comprobó que la mucosa intestinal era normal, pero posteriormente desarrollarán la enfermedad.
• Potencial: Estas personas nunca han presentado una biopsia compatible con la enfermedad celiaca pero, del mismo modo que los grupos anteriores, poseen una predisposición genética. La probabilidad media de desarrollar una enfermedad celiaca activa es del 13% y una enfermedad celiaca latente del 50%.

En resumen, la mayoría de los pacientes muestra una notable mejoría intestinal y hallazgos histológicos normales tras un promedio de 2 años (8). Los pacientes que cumplen estrictamente la dieta sin gluten tienen mejor respuesta global.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Proporcionar todos los nutrientes necesarios para mantener un adecuado estado nutricional (1).
• Evitar la aparición de complicaciones de la enfermedad (1).
• Educación a la persona con enfermedad celiaca y sus familiares con el fin de entender correctamente las etiquetas de alimentos envasados, conocer cuáles son los aditivos alimentarios seguros, posibles fuentes de contaminación (tarros de aliños, tostadoras, contenedores a granel, y fuentes ocultas de gluten (por ejemplo, medicamentos y obleas consagradas), etcétera (4). 

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS (1)

• Leer cuidadosamente las etiquetas de todos los productos de panadería y alimentos envasados. Los cereales con gluten no solo se utilizan como ingredientes primarios, sino que también se añaden durante el procesamiento o la preparación de los alimentos (4).
• Fuentes ocultas de gluten (4): obleas consagradas (existen sin gluten), medicamentos con y sin receta y otras fuentes raras como dentífricos, colutorios o pintalabios.
• Fuentes de contaminación cruzada (4): Entre otras las tostadoras de pan (tener dos tostadoras), envases a granel, tarros de alimentos, bufés (comensales podrían estar utilizando el mismo utensilio de servir para distintos productos) y frituras (el aceite se reutiliza una y otra vez para freír). Es muy probable que las patatas fritas (y otros alimentos sin gluten) se frían en el mismo aceite que alimentos rebozados y empanados como alitas de pollo por ejemplo.
• Eliminar de la dieta cualquier producto que lleve como ingrediente TRITICALE, TRIGO, ESPELTA, CEBADA, CENTENO, AVENA (TTECCA) y/o productos derivados: almidón, harina, panes, pastas alimenticias, galletas, etcétera.
• La dieta de la persona celiaca debe basarse en productos frescos y naturales: carnes, pescados, huevos, leches, cereales sin gluten (arroz, maíz, mijo y sorgo), legumbres, tubérculos, frutas, verduras, hortalizas, aceites, combinándolos entre sí de forma equilibrada y saludable.
• Evitar el consumo de productos preparados industrialmente. Aunque la legislación vigente obliga a especificar el origen de las harinas, almidones, féculas, sémolas y cualquier otro derivado de los cereales trigo, avena, centeno, cebada, espelta y triticale utilizados, el etiquetado puede llevar a confusión.
• Al adquirir productos elaborados y/o envasados, comprobar siempre el listado de ingredientes que figura en la etiqueta. Si en dicha relación aparece cualquier término de los que se citan a continuación, sin indicar la procedencia, evite el producto. Estos términos son: gluten, cereales, harina, sémola y/o levadura; almidón, almidones modificados: E‐1404 (almidón oxiado), E‐1412 (fosfato de dialmidón), E‐1414 (Fosfato acetilado de almidón), E‐1422 (adipato acetilado de dialmidón), E‐1442 (fosfato de hidroxipropil dialmidón), E‐1410 (fosfato de monoalmidón), E‐1413 (fosfato fosfatado de almidón), E‐1420 (hidroxipropil almidón), E‐1450 (octenil succinato de almidón); hidrolizado de proteína/proteína vegetal; malta, jarabe, extracto de malta; amiláceos, fécula, fibra; espesantes; especias, aromas.
• Como norma general, se debe eliminar de la dieta todos los productos de venta a granel, los elaborados artesanalmente que no estén etiquetados y en los que no se pueda comprobar el listado de ingredientes.
• Evitar freír alimentos en aceites donde previamente se hayan frito alimentos con gluten.
• Prestar atención a las harinas de maíz, arroz y otras, de venta en panaderías o supermercados. Pueden estar contaminadas si su molienda se ha realizado donde previamente se han molido otros cereales que contienen gluten (contaminación cruzada).
• Precaución con la manipulación de alimentos en bares y restaurantes. Alimentos como las tortillas de patata pueden llevar levadura. Las patatas fritas hechas en freidora donde se hayan frito otros alimentos que contengan gluten (croquetas, empanadillas, rebozados), purés o cremas de verdura naturales a los que se añaden «picatostes» de pan de trigo.).
• Igualmente en comedores escolares explicar la condición de celiaco y valorar con el cocinero los platos que son aptos por sus ingredientes y elaboración.
• No se deben consumir productos etiquetados con la declaración “muy bajo en gluten”, aunque vayan acompañados de las siguientes alegaciones: “Adecuado para las personas con intolerancia al gluten”, “Adecuado para celiacos”, “Elaborado específicamente para personas con intolerancia al gluten” o “Elaborado específicamente para celíacos”. Estos productos contienen entre 20 y 100 ppm de gluten, no siendo aptos para personas celiacas según los expertos. La única mención válida para las personas celiacas es la mención SIN GLUTEN (7).
• Al adquirir productos elaborados y envasados es recomendable comprobar la relación de ingredientes que figuran en el etiquetado, o buscarlos en la lista de alimentos sin gluten de La Federación de Asociaciones de Celiacos de España (FACE) o en la aplicación FACEmóvil (https://celiacos.org/wp-content/uploads/2018/10/Tutorial-Facemovil.mp4?_=2.). Se puede copiar este enlace en la URL del navegador para la descarga de la aplicación móvil.
• Si se come fuera del hogar, consultar tanto la forma de elaboración como los ingredientes en cada plato antes de consumirlo.
• Ante la duda de si un producto contiene o no gluten: NO SE DEBE CONSUMIR.

ALIMENTOS A EVITAR:

• Quesos fundidos, quesos en lonchas, yogur con cereales, fibra o trozos de fruta y postres lácteos.
• Pan, pastas italianas, cereales, harinas de trigo, avena, centeno, cebada, espelta o triticale: fideos, macarrones, tallarines, etcétera. Productos manufacturados que contengan cualquiera de las harinas citadas.
• Frutos secos tostados con harinas.
• Verduras y hortalizas: precaución con las manufacturadas.
• Fruta: precaución con las
• Embutidos, conservas y congelados manufacturados. Precaución con hamburguesas, salchichas y albóndigas.
• Bebidas malteadas. Café en polvo para uso instantáneo, infusiones y bebidas preparadas con cereales: cerveza con gluten. Algunas marcas permitidas de cerveza actualmente son: Ambar, Daura, Estrella Galicia, Glebe Farm, Mahou, Mongozo y San Miguel. Recuerdar buscar el símbolo “sin gluten” registrado en su envase.
• Tartas, pastas, galletas comerciales; preparados comerciales para postres, helados, sorbetes, pudines elaborados con trigo, centeno, avena o cebada. Chocolatinas, golosinas, caramelos, dulces comerciales.
• Precaución con las salsas que puedan contener almidones como espesantes o rebozados con harina.

ALIMENTOS PERMITIDOS:

• Leche, yogur natural, quesos, nata y cuajada.
• Arroz, maíz y tapioca (así como sus derivados), patata.
• Frutos secos al natural.
• Legumbres (garbanzos, judías, lentejas, soja).
• Todas las verduras y hortalizas.
• Fruta fresca
• Carne, pollo, pescado, mariscos, frescos, congelados y en conserva al natural. Huevos.
• Aceites, preferentemente de oliva, margarina y mantequilla.
• Agua e infusiones, bebidas carbónicas, refrescos, café natural, café descafeinado, cacao puro.
• Azúcar, miel, galletas y pastas preparadas con harina o almidón sin gluten. Jalea, compota, melaza.
• Sal, vinagre de vino, especias en rama o grano naturales.
• Cervezas sin gluten: Algunas marcas permitidas de cerveza actualmente son: Ambar, Daura, Estrella Galicia, Glebe Farm, Mahou, Mongozo y San Miguel. Recuerdar buscar el símbolo “sin gluten” registrado en su envase (7).
• Licores, bebidas combinadas, sangrías y tintos de verano: todos estos productos hay que mirarlos en la lista de alimentos aptos para celiacos ya que pueden contener gluten (7).
• Otras bebidas alcohólicas sin gluten: anís, aguardiente, brandy, coñac, ginebra, ron, tequila, pacharán, vinos y vinos espumosos (cavas, champagne y sidras), whiskey y vodka (al igual que la cerveza estuvieron mucho tiempo prohibidos, pero con el proceso de destilación el gluten desaparece) (7). 

ENLACES DE INTERÉS

• Descarga de aplicación FACEmovil en la Apple Store o Google play: https://celiacos.org/wp-content/uploads/2018/10/Tutorial-Facemovil.mp4?_=2.
• Asociación de celiacos y sensibles al gluten: http://www.celiacosmadrid.org
• Federación de Asociaciones de celiacos de España: http://www.celiacos.org/
• Celiac Disease Awareness: http://celiac.nih.gov/
• Gluten Intolerance Group: http://www.gluten.net/
• Celiac Disease Foundation: http://www.celiac.org/
• Celiac Sprue Association:http://www.csaceliacs.org/
• University of Virginia Division of Gastroenterology and Hepatology: www.uvahealth.com/celiacsupport
• Crohn’s and Colitis Foundation of America: http://www.ccfa.org/ 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Servicio madrileño de Salud. Recomendaciones dietético nutricionales Satellite.pdf [Internet].[cited 2018 Apr 1]. Available from: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DRecomendaciones+dietetico+nutricionales.pdf&blobhead
2. Garsed K, Scott BB: Can oats be taken in a gluten-free diet? A systematic review. Scand J Gastroenterol; 2007. 42:171.
3. Kagnoff MF: Celiac disease: pathogenesis of a model immunogenetic disease. J Clin Invest; 2007. 117:41.
4. Katbleen L, Escott-Stump S, Raymon JL. Tratamiento nutricional médico en los trastornos genéticos. Krause dietoterapia. Barcelona: Elsevier Inc.; 2013. p. 609 – 644.
5. Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology; 2001. 120:636
6. Hill ID et al. Celiac disease: working group report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr; 2002. 35:785.
7. ¿Qué es la enfermedad celiaca? [Internet]. FACE. [cited 2022 Feb 21]. Available from: https://celiacos.org/enfermedad-celiaca/que-es-la-enfermedad-celiaca/
8. Hutchinson JM, et al. Long-term histological follow-up of people with coeliac disease in a UK teaching; 2010. QJM. 103:511.