12 Mar GALACTOSEMIA TIPO III (deficiencia de enzima UDP-galactosa-4-epimerasa (GALE)): RECOMENDACIONES DIETÉTICAS, OBJETIVOS Y ENLACES DE INTERÉS PARA ENTREGAR A PACIENTES.

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

La galactosemia es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la incapacidad de metabolizar la galactosa.

El tratamiento actual de la enfermedad consiste en el seguimiento de una dieta estricta libre de lactosa y con bajas cantidades de galactosa (1).

La galactosemia suele aparecer en la primera semana de vida. En este preciso momento debe interrumpirse de inmediato la alimentación con leche materna o artificial, ya que contiene galactosa. Se ha demostrado que se reducen las posibilidades de complicaciones siguiendo un plan de alimentación estricto exento de lactosa y bajo en galactosa (2).

Debido a diferentes mutaciones genéticas, existe un déficit en la síntesis y actividad de alguna de las enzimas implicadas en el metabolismo de  este azúcar, lo que conlleva a la aparición de niveles elevados de galactosa y metabolitos tóxicos derivados de vías alternativas de su metabolismo en tejidos y fluidos corporales, manifestándose la enfermedad con un cuadro progresivo de deterioro físico. (vómitos, somnolencias, convulsiones…), alteraciones hepáticas, neurológicas y cataratas.

Para que se produzca es necesario heredar dos copias mutadas del mismo gen, es decir, una copia mutada de cada progenitor. La mutación no está asociada a los cromosomas sexuales, por lo que puede darse tanto en hombres como en mujeres (3). Cada uno de los hijos de padres portadores de la misma mutación génica tiene un 25% de probabilidad de heredar la mutación de ambos progenitores y padecer la enfermedad. Por lo tanto, existe un 75% de probabilidades de que el niño no esté afectado por la enfermedad pero sea portador. Esta probabilidad sigue siendo la misma en cada embarazo.

En el metabolismo de la galactosa participan varias enzimas como se ha mencionado anteriormente; sin embargo, las enzimas GALT (galactosa 1-fosfato-uridiltransferasa), GALK1 (galactoquinasa 1) y GALE (UDP-galactosa-4-epimerasa) son las implicadas en desarrollo de la enfermedad. Dependiendo de la cantidad y del tipo de enzima deficiente, existen varios tipos de galactosemia (1):

• Galactosemia tipo I o Galactosemia clásica (déficit de galactosa 1-fosfato uridiltransferasa).
• Galactosemia tipo II (déficit de galactoquinasa 1).
• Galactosemia tipo III (déficit de UDP galactosa-4-epimerasa).

En relación a la galactosemia tipo III se ve afectado el gen GALE que es el gen que codifica la síntesis de la enzima UDP-galactosa-4-epimerasa y está situado en el cromosoma 1. Cuando se da una mutación sobre este gen está existe una deficiencia de la enzima GALE.

En función de los tejidos donde se da la deficiencia de esta enzima, se puede diferenciar entre una deficiencia generalizada caracterizada por la pérdida parcial de la actividad de epimerasa (GALE) en todos los tejidos. Una deficiencia intermedia que resulta de la pérdida parcial de la actividad de la enzima en varios tejidos Y finalmente, una deficiencia periférica que resulta de la pérdida parcial de la actividad enzimática solo en algunos tipos de células.

Aquellos que presentan un déficit enzimático severo como es en el caso de la deficiencia generalizada de la enzima, presentan una clínica muy parecida a la de la galactosemia clásica; sin embargo, aquellos con una deficiencia periférica de la enzima son asintomáticos (4).

Es importante diferenciar la intolerancia a la lactosa de la galactosemia ya que las causas, la sintomatología y las consecuencias son completamente diferentes, siendo la galactosemia una patología más grave. Las personas intolerantes a la lactosa poseen un déficit de lactasa, adquirida o heredada, cuyos síntomas son principalmente dolor abdominal, meteorismo y heces líquidas después de ingerir productos lácteos, pero no tienen ninguna complicación a largo plazo (5).

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Formación dietética y nutricional orientada a la educación del paciente con el fin de conseguir una dieta libre de lactosa y pobre en galactosa (1). Prestar especial atención a etiquetado en alimentos y excipientes de medicamentos.
• Mantener o conseguir un adecuado estado nutricional con un apropiado aporte de calcio.
• Asegurar un correcto desarrollo óseo en población en fase de crecimiento.
• Evitar sintomatología.
• Establecer el nivel de sensibilidad a la galactosa en función del tipo de galactosemia (clásica, tipo II o tipo III).

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS  Y OTROS CONSEJOS PRÁCTICOS

El plan dietético de la persona con galactosemia es para toda la vida, por lo que ha de ser un plan de alimentación sano, equilibrado y adecuado a las necesidades del paciente.

La ingesta media diaria de galactosa en una persona adulta es de 6,5 a 10 gramos (1). En personas con galactosemia se recomienda seguir una dieta restrictiva que en adultos no supere la cantidad de galactosa de 250-300 mg (4,6).

En aquellos casos en los que la deficiencia enzimática es severa, como por ejemplo en la galactosemia tipo I o clásica, la ingesta máxima de galactosa es de 40 mg (1).

Sin embargo, pueden existir casos en los que el paciente pueda tolerar mayor cantidad del azúcar. Es por ello que la cantidad de galactosa aportada en la dieta dependerá del tipo de galactosemia y de la actividad residual de la enzima afectada.

Aquellos individuos que poseen una actividad residual de la enzima GALT de un 10 – 50% (Galactosemia clásica), pueden seguir una dieta exenta de lactosa hasta los 4 meses y a partir de ese momento comprobar de un modo progresivo y bajo controles de monitorización, el efecto de la introducción de la galactosa en la dieta hasta encontrar el umbral que no produzca toxicidad (6).

Existen tres grupos de alimentos según la cantidad de galactosa que poseen por 100 g de fracción comestible de alimento (4,6):

• Alimentos permitidos con contenido de ≤5 mg/100 g (prácticamente no poseen galactosa en su composición).
• Alimentos uso prudente, moderado u ocasional con contenido en galactosa de 5-20 mg/100 g de galactosa.
• Alimentos prohibidos porque son muy ricos en galactosa (> 20 mg/100g).

ALIMENTOS PROHIBIDOS (7,8)

• Leche y derivados, mantequilla, margarina con leche, nata, quesos, productos con caseína, suero lácteo o lactosa. Leche materna o formulas hidrolizadas infantiles con lactosa.
• Papaya, caqui, arándanos, tomate. Zumos y mermeladas de las frutas prohibidas, con y sin lactosa. Pasas.
• Garbanzos, lentejas, guisantes, alubias (en discusión). Productos derivados de la soja fermentados (miso, tempeh, natto, sufu).
• Cereales o pastas manufacturadas con leche.
• Conservas y cocinados con leche, vigilar los embutidos, jamón cocido, etcétera, vísceras como sesos, riñones, hígado, bazo.
• Embutidos, productos cárnicos (salchichas, picadillo, etcétera) y conservas en leche.
• Edulcorantes con lactosa.
• Repostería casera o manufacturada con leche, helados de leche, chocolate, caramelos toffe, flanes, cremas.
• Bebidas con leche, lactosa o caseína.
• Aditivos: lactosa, galactosa, caseinatos (H4511 y H4512).

ALIMENTOS PERMITIDOS en el contexto de una dieta saludable (7,8):

• Soja: Fórmulas de soja y derivados con harina de soja no fermentados (tofu, “carne” de soja).
• Cereales: trigo, cebada, avena, centeno, maíz, avena, arroz. Todas las pastas manufacturadas sin leche (fideos, macarrones, espaguetis). Palomitas de maíz sin mantequilla.
• Harinas: Harina de soja, harina de girasol y harinas derivadas de los cereales anteriores.
• Grasas: aceite de oliva virgen extra. Grasas no procedentes de la leche: aceites no vegetales, margarina sin leche, tocino, beicon, manteca de cerdo, mantequilla de coco.
• Verduras y frutas: alcachofa, espárrago, calabacín, remolacha, coliflor, apio, cardo, col rizada, lechuga, champiñón, perejil, rábano, berenjena, zanahoria, cebolla, brócoli, repollo, pepino, nabo, patata, espinacas, judías verdes. Melón, uva, pomelo, naranja, fresa, mango, aceituna y albaricoque. Y de consumo ocasional: calabaza, col de Bruselas, pimiento, puerro, tomate. Manzana, melocotón, kiwi, sandía, plátano, pera.
• Carnes, pescados, huevos: buey, pollo, ternera, codero, cerdo, jamón, pescado, marisco, huevo. En general todos los frescos los frescos.
• Frutos secos: Cacahuetes, nueces. Y de consumo ocasional: pipas de girasol.
• Azúcares: Azúcar de caña o remolacha, jarabe de maíz, miel, edulcorantes artificiales, jarabe de arce.
• Otros: Agua, café, refrescos, té, vino, cerveza, especias, sal, gelatina, cabello de ángel, helados de agua, levadura y frutas sin lactosa.
• Aditivos: ácido láctico (E270), lactato sódico y potásico (E325), lactato cálcico (E27), lactitol (E966), lactoalbúmina, licasina, glutamato monosódico (E621), agar-agar (E407), caragenano (E410), goma garrofín (E410).

OTRAS RECOMENDACIONES.

• En los pacientes con galactosemia los requerimientos calóricos, proteicos y de vitaminas y otros micronutrientes son similares a los de la población general, según edad y sexo.
• La principal fuente de galactosa es la leche, por tanto, se debe evitar está en todas sus formas, así como los derivados lácteos.
• En los lactantes se debe suspender la lactancia materna y evitar cualquier fórmula que contenga lactosa. Se recomiendan las formulas a base de soja y evitar las formulas denominadas “sin lactosa” con hidrolizados de proteínas de leche de vaca, ya que pueden contener lactosa junto a la caseína y lactoalbúmina utilizadas.
• También son una posible fuente de galactosa o lactosa los productos manufacturados como helados, galletas, productos enlatados, de confitería, etcétera, por lo que es muy importante leer el etiquetado de los mismos.
• En ocasiones la lactosa se utiliza como excipiente farmacéutico en medicamentos, por lo que es preciso vigilar cualquier tratamiento farmacológico a pautar siempre que la duración del mismo sea prolongada.

ENLACES DE INTERÉS

– Asociación para el estudio de los errores innatos del metabolismo (AECOM) (https://ae3com.eu).

 – Asociación Española de Pediatría (www.aeped.es).

– Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQCML) (www.seqc.es).

– Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (www.seghnp.org).

– www.metabólicos.es

– www.guíametabólica.es

– www.orpha.net

– www.galactosemia.org

– Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (www.msssi.gob.es). 

– Instituto de salud Carlos III (www.isciii.es).

– Junta de Galicia, Servicio Gallego de Salud (www.sergas.es).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. TFG-M-N1315.pdf [Internet]. Galactosemia. [cited 2022 Mar 6]. Available from: https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/31174/TFG-M-N1315.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. Varela-Lema L, Paz-Valiñas L, Atienza Merino G. Cribado neonatal de la galactosemia clásica. Revisión Sistemática. Galicia: Instituto de Salud Carlos III y la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia; 2014.
3. González Andrade F, López Pulles R, Aguinaga G, Raza X, Echevarría S, Fuenmayor G. Tratamiento nutricional del paciente pediátrico y adolescente con galactosemia. Guía de Práctica Clínica (GPC). Quito: Programa Nacional de Genética (PRONAGE) y Dirección Nacional de Normalización; 2013.
4. Cocho de Juan JA, García Jiménez I, Vitoria Miñana I, Benítez Brito N. Protocolo de diagnóstico y tratamiento de los errores del metabolismo de la galactosa. En: Gil Ortega D, editor. Protocolos de diagnóstico y tratamientos de los errores congénitos del metabolismo. 2ª ed. Majadahonda: AECOM; 2018. p. 111-123.
5. Parra PA, Furió CS, Arancibia AG. Breath tests in children with suspected lactose intolerance. Rev Chil Pediatr. 2015; 86(2):80-5.
6. López Galera RM. Curso “on line” de cribado neonatal. Tema 10: galactosemia; 2014.
7. Ruiz Pons M, Sánchez-Valverde F, Dalmau Sierra J, Gómez López L. EIM del metabolismo de la galactosa. En: DRUG FARMA, S.L, editor. Tratamiento nutricional de los errores innatos del metabolismo. 2ª ed. Madrid: Nutricia S.A; 2007.p.56-70.
8. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Recomendaciones nutricionales en galactosemia. Hospital Clínico Universitario. Valladolid; 2018.